RESUME ASKEP FRAKTUR

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn N DENGAN FRAKTUR DIGIT V METACARPAL SINISTRA DI IGD RSUD KABUPATEN BATANG

PENGKAJIAN

A.    IDENTITAS

IDENTITAS PASIEN

Nama                                 : Tn N

Usia                                   : 60 tahun

Jenis Kelamin                    : laki-laki

Agama                               : Islam

Pekerjaan                           : -

Suku/bangsa                      : Jawa/Indonesia

Tanggal masuk                  : 27  Oktoberr 2015 Jam 15.30 WIB

Tanggal Pengkajian           : 27 Oktoberr 2015 Jam 15.30 WIB

 No RM                             : 321842

Diagnosa medik                : Fraktur digit V  metacarpal sinistra

Sumber Biaya                    : BPJS Non PBI

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama                                 : Sdr . E

Usia                                   : 35  tahun

Jenis kelamin                     : Laki-laki

Pekerjaan                           : Buruh

Hubungan dengan pasien  : Anak klien

B.     KEADAAN PASIEN SECARA UMUM

Pasien masuk ruang IGD dalam keadaan lemas dan tampak kesakitan, kaki kiri bengkak

C.    KELUHAN UTAMA / ALASAN MASUK  RS

P    : profokatif, paliatif, pencetus

        Klien merasa nyeri di kaki kiri sejak 2 hari yang lalu, klien terjatuh saat turun dari tangga. Klien merasa kakinya terkilir, terasa sangat nyeri tetapi masih  dapat  dikontrol oleh klien. Klien mengatakan tidak bisa berjalan karena nyeri pada kakinya, bila berjalan dibantu oleh anaknya.

Q   : Kualitatif/kuantitatif

Sifat sangat nyeri, tetapi masih bisa dikontrol dengan mengusap-usap daerah sekitar lokasi nyeri

R   : Regional

Lokasi nyeri pada daerah punggung  kaki kiri

S    : Skala

Skala nyeri 9 (nyeri berat, sangat nyeri tetapi masih bisa dikontrol oleh klien)

T    : Timing

Nyeri ketika klien menggerakkan kaki kirinya, durasi nyeri panjang bila klien menggerak-gerakkan kaki kirinya dan ketika untuk berjalan. Nyeri masih bisa dikontrol dengan mengusap-usap daerah sekitar lokasi nyeri

D.    PENGKAJIAN PRIMER

1. Airway

Kondisi airway paten tidak ada obstruksi, tidak ada sumbatan, tidak ada snoring/stridor dan pasien masih dapat berbicara

2. Breathing

Nafas  spontan, frekuensi nafas 20x/menit, tidak ada whezing, ronchi,

3. Circulation

Tekanan darah saat diperiksa 130/90 mmHg, pulsasi nadi kuat, frekuensi 96 x/menit, suhu 37˚Celcius, irama jantung teratur, kulit dan membran  mukosa tidak  pucat, seluruh permukaan tubuh teraba hangat

4. Disability

Pasien dalam kondisi sadar dan  masih bisa berkomunikasi

5. Eksposure / environment / event

Terdapat fraktur pada kaki kirinya ( fraktur digit V metacarpal sinistra), oedem pada punggung kaki kiri, klien merasa kakinya sangat nyeri bila berjalan.

E.     PENGKAJIAN SEKUNDER

1. Riwayat kesehatan sekarang

Menurut keterangan keluarga ( anak ). Klien  mengeluh nyeri di kaki kiri sejak 2 hari yang lalu, klien terjatuh saat turun dari tangga. Klien merasa kakinya terkilir, terasa sangat nyeri bila untuk berjalan kaki,  kemudian klien dibawa oleh keluarganya ke RSUD Batang.

2. Riwayat kesehatan dahulu

Menurut keterangan keluarga, sebelumnya klien tidak pernah mengalami penyakit  seperti sekarang. Pasien pernah di rawat di RSUD Batang pada tahun 2013  karena hipertensi.

3. Riwayat kesehatan keluarga

Dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit jantung, kencing manis (DM)

4. Anamnesa singkat ( AMPLE )

Alergi              : Klien tidak pernah mengalami alergi baik obat obatan maupun     makanan

Medikasi         : Obat yang diminum pasien bila ada masalah kesehatan biasanya berasal dari dokter setempat atau puskesmas

Past Ilness       : Klien pada tahun 2013 pernah menderita hipertensi dan dirawat di rumah sakit.

Event               : Klien  mengeluh nyeri di kaki kiri sejak 2 hari yang  lalu, klien terjatuh saat turun dari tangga. Klien merasa kakinya terkilir, terasa sangat nyeri tetapi masih  dapat dikontrol oleh klien

5. Pemeriksaan head to toe

Kepala             : rambut bersih, tidak ada luka maupun bekas trauma

Mata                : penglihatan masih jelas, conjungtiva pucat, ekspresi wajah tampak menahan nyeri.

Hidung            : tidak terdapat pernafasan cuping hidung

Mulut              : bibir tampak pucat

Leher               : leher teraba dingin, tidak terdapat pembesaran kelenjar gondok

Thorak             : -  Inspeksi : nafas cepat, tidak ada cidera

-      Palpasi       : tidak ada nyeri tekan, kulit teraba dingi

-      Perkusi      : sonor, tidak ada nyeri ketok

-      Auskultasi : tidak ada whezing/ronchi, irama jantung teratur, cepat, tidak ada  galop

            Abdoment       : -  Inspeksi         : pucat, tidak ada acites, tidak ada cidera

                                       -  Auskultasi    : bising usus normal

                      - Palpasi        : tidak ada nyeri tekan, kulit teraba dingin, tidak ada  defans muskuler

                                       -  Perkusi         : timpani, tidak ada nyeri ketok

            Pelvis               : Tidak ada tanda tanda cidera/jejas

Extremitas    : Ekstrimitas atas gerakan normal tidak ada nyeri, denyut arteri radialis teraba, terpasang infus Ringer Laktat 20 tetes/menit di tangan kiri. Extremitas bawah kanan gerak normal, tidak ada nyeri gerak. Ekstrimitas bawah kiri ada fraktur pada digital V metacarpal sinistra, klien mengatakan nyeri bila digerakkan, klien merasa sangat nyeri bila untuk berjalan kaki,  punggung kaki kiri tambah bengkak. 

F.     PEMERIKSAAN PENUNJANG

-                 Hasil Rongten pelvis : fraktur digit V metacarpal sinistra

G.    TERAPI MEDIS

1. Infus Ringer Laktat  20 tetes/menit
2. Injeksi Ceftriaxone 1 x 1 gram intra vena

Injeksi Ranitidine 3 x  50mg  intra vena 

Injeksi Ketorolac 3 x 30 mg intra vena

  

H.      ANALISA DATA

No	Hari/Tgl /Jam	Symtom	Etiologi	Problem
1	Selasa 27-10-15 Jam 16.00	Subyektif : -  Klien  mengatakan terjatuh saat turun dari tangga -   Klien mengatakan nyeri pada punggung kaki kiri -   Klien mengatakan kakinya nyeri bila untuk berjalan. -   Skala nyeri 9 (nyeri berat, tetapi masih bisa dikontrol oleh klien yaitu dengan mengusap-usap daerah sekitar lokasi nyeri Obyektif : -   Ekspresi wajah nampak menahan nyeri -   Oedem pada punggung kaki kiri -   Seluruh permukaan  tubuh teraba hangat -   T : 100/70mmHg -   S : 37˚Celcius -   N : 96 x/mnt -   Hasil Rogten : fraktur pada digital V metacarpal sinistra	Gerakan fragmen tulang	Nyeri akut
2	Selasa 27-10-15 Jam 16.00	Subyektif : -   Klien mengatakan tidak bisa berjalan karena nyeri pada kakinya, bila berjalan dibantu oleh anaknya. Obyektif : -   Ekspresi wajah pasien tampak menahan sakit -   Oedem pada kaki kiri -   Aktifitas klien waktu di IGD dibantu oleh anaknya. -   Ekstrimitas bawah kiri ada fraktur pada digital V metacarpal sinistra	Kerusakan integritas struktur tulang	Hambatan mobilitas fisik

I.         DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA

Berdasarkan hasil pengkajian yang telah dilakukan pada Tn.N maka pasien pada saat dilakukan pengkajian telah mengalami masalah keperawatan yang harus segera mendapatkan penanganan dengan cepat. Diangnosa keperawatan yang muncul berdasarkan skala prioritas pada pasien Tn N adalah :

No	Tgl/Jam	Diagnosa	Prioritas
1	Selasa 27-10-15 Jam 16.00	Nyeri akut berhubungan dengan gerakan fragmen tulang ditandai dengan : -  Klien  mengatakan terjatuh saat turun dari tangga -   Klien mengatakan nyeri pada punggung kaki kiri -   Klien mengatakan kakinya nyeri bila untuk berjalan. -   Skala nyeri 9 (nyeri berat, tetapi masih bisa dikontrol oleh klien yaitu dengan mengusap-usap daerah sekitar lokasi nyeri Obyektif : -   Ekspresi wajah nampak menahan nyeri -   Oedem pada punggung kaki kiri -   Seluruh permukaan  tubuh teraba hangat -   T : 100/70mmHg -   S : 37˚Celcius -   N : 96 x/mnt -   Hasil Rogten : fraktur pada digital V metacarpal sinistra -	1
2	Selasa 27-10-15 Jam 18.00	Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas struktur tulang ditandai dengan : Subyektif : -   Klien mengatakan tidak bisa berjalan karena nyeri pada kakinya, bila berjalan dibantu oleh anaknya. Obyektif : -   Ekspresi wajah pasien tampak menahan sakit -   Oedem pada kaki kiri -   Aktifitas klien waktu di IGD dibantu oleh anaknya. -   Ekstrimitas bawah kiri ada fraktur pada digital V metacarpal sinistra	2

J.        INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan	Rencana Keperawatan
	Tujuan dan Kriteria Hasil	Intervensi
1. Nyeri akut berhubungan dengan gerakan fragmen tulang	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam nyeri  teratasi dengan kriteria hasil : Ø NOC 2 : Pengandalian nyeri efektif dibuktikan dengan psien mampu melakukan tehnik relaksasi untuk mengurangi nyeri NOC 3 : Tingkat nyeri berkurang dibuktikan dengan skala nyeri antara 1-5	Ø NIC 1 : pemberian analgesic -    Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik -    Kelola nyeri dng pemberian analgetik yang terjadwal -    Sesuaikan frekuensi dan dosis dengan hasil pengkajian nyeri -    Laporkan pada dokter jika tindakan tidak berhasil -      Ø NIC 3 :Peñatalaksanaan nyeri : -    Kaji nyeri secara komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kwalitas, intensitas dan factor presipitasinya -    Observasi tanda non verbal adanya nyeri -    Ajarkan tehnik manipulasi nyeri : tehnik relaksasi -    Libatkan pasien dan keluarga untuk menginformasikan kepada perawat jika skala nyeri berkurang atau tehnik pengurangan nyeri tidak tercapai
2.      Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas struktur tulang	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam hambatan mobilitas klien dapat  teratasi dengan kriteria hasil :	Ø NIC 1 : monitoring vital sign sebelum dan sesudah latihan  dan lihat respon klien saat latihan Ø  NIC 3 : bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cidera Ø NIC 5 : kaji kemampuan klien dalam mobilisasai Ø NIC 7 : berikan alat bantu jika klien memerlukan Ø NIC 8 : ajarkan klien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan

3. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Dx Kep	Hari/Tgl /Jam	Implementasi	Evaluasi	Paraf
1	Selasa 20-10-15 Jam 18.30	-    Mengkaji nyeri secara komprehensif meliputi lokasi,karakteristik durasi, frekuensi, keparahan nyeri dan factor pencetus -    Menganjurkan kepada pasien untuk relaksasi saat nyeri mulai muncul -   Meminta persetujuan tindakan medik pemasangan infus dan injeksi. -  Melaksanakan kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik -   Melaksanakan Injeksi Ceftriaxone 1 x 1 gram intra vena, Ranitidine 3 x  50mg  intra vena , Ketorolac 3 x 30 mg intra vena -  Meminta persetujuan kepada keluarga dan klien tindakan pemasangan bidai -  Melaksakan pemasangan bidai pada telapak kaki kiri sampai ke tumit.	DS : -  Klien mengatakan nyeri pada punggung kaki kiri -   Klien mengatakan kakinya nyeri bila untuk berjalan. -  Skala nyeri 9 (nyeri berat, tetapi masih bisa dialihkan yaitu dengan mengusap-usap daerah sekitar fraktur) DO: -   Ekspresi wajah nampak menahan nyeri -   Oedem pada punggung kaki kiri -   Seluruh permukaan  tubuh teraba hangat -   T : 100/70mmHg -   S : 37˚Celcius -   N : 96 x/mnt -   Hasil Rogten : fraktur pada digital V metacarpal sinistra DS : -    Pasien mengatakan mau mencoba dan mau mengikuti instruksi perawat untuk relaksasi jika muncul nyeri DO: -    Pasien Nampak menirukan tehnik relaksasi yang diajarkan perawat DS : -  keluarga sudah menandatangani persetujuan pemasangan infus DO : -       Infus terpasang lancar dengan tetesan 20 tetes/menit DS : -    Pasien mengatakan bersedia untuk diberikan obat injeksi melalui infus DO: -       Injeksi Ceftriaxone 1 x 1 gram intra vena, Ranitidine 3 x  50mg  intra vena , Ketorolac 3 x 30 mg intra vena masuk DS : -        Keluarga sudah menandatangani persetujuan pemasangan bidai. -        Klien mengatakan terasa lebih nyaman DO : -        Klien kooperatif pada saat pemasangan bidai -        Bidai sudah terpasang pada telapak kali kiri sampai ke tumit -        Tidak terdapat warna kebiruan	Deta Deta Deta Deta Deta
2	Selasa 20-10-15 Jam 18.30	-          Mengkaji kemampuan klien dalam mobilisasi -          Mengajarkan klien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan	DS : -        Klien mengatakan masih nyeri bila umtuk beraktifitas terutama untuk berjalan. -         Klien mengatakan bila berjalan dibantu oleh anaknya. -        Klien paham apa yang dianjurkan perawat tetntang cara merubah posisi DO : -        Aktifitas klien dibantu oleh anaknya ketika klien datang ke IGD -        Klien hanya bisa mirang-miring diatas tempat tidur -        Kaki kiri terpasang bidai -        Tidak ada kebiruan	Deta

4. EVALUASI / C ATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tgl /Jam	No Dx Kep	Catatan Perkembangan	Paraf
Selasa 20-10-15 Jam 19.30	1	S : -          Klien mengatakan nyeri pada punggung kaki kiri -          Klien mengatakan kakinya nyeri bila untuk berjalan. O : -       Ekspresi wajah nampak menahan nyeri -       Oedem pada punggung kaki kiri -       Seluruh permukaan  tubuh teraba hangat -       T : 100/70mmHg -       S : 37˚Celcius -       N : 96 x/mnt -       Hasil Rogten : fraktur pada digital V metacarpal sinistra A: Masalah nyeri akut belum teratasi P : Lanjutkan NIC 1 :  pemberian analgesic dan  NIC  3 : Peñatalaksanaan nyeri	Deta
Selasa 20-10-15 Jam 19.30	2	S : -          Klien mengatakan tidak bisa berjalan karena nyeri pada kakinya, bila berjalan dibantu oleh anaknya. -          Klien mengatakan masih nyeri bila umtuk beraktifitas terutama untuk berjalan. O : -          Ekspresi wajah pasien tampak menahan sakit -          Oedem pada kaki kiri -          Ekstrimitas bawah kiri ada fraktur pada digital V metacarpal sinistra -          Aktifitas klien dibantu oleh anaknya ketika klien datang ke IGD -          Klien hanya bisa mirang-miring diatas tempat tidur -          Kaki kiri terpasang bidai -          Tidak ada kebiruan A : Masalah Hambatan mobilitaa fisik belum teratasi P : Lanjutkan Ø  NIC 1 : monitoring vital sign sebelum dan sesudah latihan  dan lihat respon klien saat latihan Ø   NIC 3 : bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cidera Ø  NIC 5 : kaji kemampuan klien dalam mobilisasai Ø  NIC 7 : berikan alat bantu jika klien memerlukan Ø  NIC 8 : ajarkan klien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan	Deta