ASKEP CHF GADAR

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

 PADA Tn. E DENGAN CHF DI RUANG ICU

RSUD  BATANG

Nama Mahasiswa        : Edita Zahara, S.Kep

NIM                            : 1508090

Tempat Praktek           : RSUD  BATANG

I.              P            ENGKAJIAN

Pengkajian dilakukan hari sabtu tanggal 30 Desember 2015 jam 09.00 diruang ICU                              Rumah Sakit  Umum Daerah Batang secara  autoanamnesa.

A.      IDENTITAS

1.        Identitas klien

Nama                           : Tn. E

Umur                           : 46 Thn

Jenis kelamin               : Laki- Laki 

Agama                         : Islam           

Suku / Bangsa             : Indonesia

Status Perkawinan       : Kawin        

Alamat                         : Bangun Sari Timur 1/ 5 Batang

No. RM                       : 19790

-          Tgl masuk RS                   : 22 Desember 2015         Jam  : 21.00 WIB

-          Tgl masuk ICU              : 29 Desember 2015         Jam  : 16.00 WIB

-          Dx Medis                         : CHF, SNH

2.      Identitas penanggungjawab

Nama                           : Ny. D

Umur                           : 47 Thn

Jenis kelamin               : Perempuan              

Alamat                         : Bangun Sari Timur 1/ 5 Batang

Hubungan dg pasien   : Istri

B.       KELUHAN UTAMA

Pasien megatakan sesak nafas dan bengkak pada kedua kaki 

Penurunan Kesadaran, tingkat kesadaran Apatis, GCS: E=4  M=5  V= 3

C.      PENGKAJIAN PRIMER

1.        Airway

Tidak ada sumbatan jalan nafas berupa cairan, sputum atau benda asing.

2.        Breathing

Respiratory rate           : 28 x/mnt

SPO2                           : 99%

Suara nafas                  : vesikuler

Irama nafas regular, tidak terdapat batuk, tidak ada retraksi dinding dada, tidak menggunakan pernafasan cuping hidung.

3.        Circulation

Suhu                : 36,5 °C

TD                   : 160/100 mmHg

MAP                : 120 mmHg

HR                   : 102 x/menit

Turgor kulit     : Baik

Mata                : Tidak cekung, konjungtiva pucat

Capilary refill :< 2 detik

Tidak sianosis, akral hangat, tidak ada muntah

4.        Disability

Tingkat kesadaran       : Apatis

GCS                            : E=4   M=5    V=3

Pupil                            : Isokor

5.        Exposure

Akral hangat, tidak ada jejas/ luka, tidak ada tanda – tanda shok suhu 36,5 °C

D.      PENGKAJIAN SEKUNDER

1.         Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien rujukan dari dr.F Sp.PD tanggal 22 Desember 2015 jam 21.00 dengan HT emergency dan SNH, tadi sore ± pukul 18.00 pasien tiba – tiba pusing terus menerus, tangan dan kaki lemah, gemetaran, tidak dapat digerakkan, kedua kaki pasien bengkak, dan sesak nafas pasien. TD 160/100 mmHg, HR 102x/menit, SpO2 99%, RR 28x/mnt, suhu 36⁰C. Di UGD diberikan terapi infus RL 12 tetes/menit, injeksi furosemid 10mg, Pantoprazole 1gr, Neuciti 250mg, Neurocetam 3gr, Ceftriazone 1gr. Setelah itu pasien pindah di ruang Bougenvile. Pada tanggal 29 Desember 2015 masuk  di ruang ICU.

2.        Riwayat Kesehatan dahulu

Pasien sebelumnya belum pernah dirawat di RSUD Batang dan belum pernah sakit seperti ini sebelumnya.pasien memiliki riwayat hipertensi ± 3 tahun.

3.         Riwayat Kesehatan keluarga

Ayah dan ibu pasien mempunyai riwayat hipertensi seperti pasien.

4.        Genogram

			X
							X

 

                                                               

 

Keterangan :

                 : Perempuan                                         : Menderita Stroke

                 : Laki-laki                                            : Tinggal satu rumah

: Perempuan sudah meninggal           : Pasien

E.       PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum                 : Pasien tampak lemah

Tingkat Kesadaran             : Apatis                       

Skala Koma Glasgow         : Verbal: 4 Psikomotor : 5  Mata : 3

TB / BB                              : 165 cm/80 kg

Tanda – Tanda Vital           :

Hari/Tanggal : Rabu, 30 Desember 2015

NO	JAM	Jenis Pengukuran
		TD	MAP	N	SPO2	S	R
1	07.00	154/98	129	85	99%	36	28
2	08.00	160/100	134	86	99%	362	27
3	09.00	152/101	128	91	98%	36	28
4	10.00	160/89	118	94	99%	36	27
5	11.00	156/100	100	86	99%	36	28
6	12.00	161/85	121	89	99%	363	28
7	13.00	150/85	116	99	99%	361	24

Hari/Tanggal : Kamis, 31 Desember 2015

NO	JAM	Jenis Pengukuran
		TD	MAP	N	SPO2	S	R
1	07.00	161/96	127	87	99%	363	26
2	08.00	162/99	126	82	99%	363	25
3	09.00	170/90	140	83	98%	36	26
4	10.00	162/91	120	76	99%	36	28
5	11.00	162/97	132	78	99%	36	26
6	12.00	158/102	134	99	99%	364	26
7	13.00	166/100	135	98	99%	36	24
8	14.00	160/92	119	91	99%	36	26

1.        Kepala

Inspeksi               : Bentuk kepala bulat, tidak ada lesi dikepala, rambur berwarna        hitam, lurus, distribusi merata.

Palpasi             : Tidak terdapat oedema

2.        Mata

Inspeksi           : Kedua mata klien simetris, konjungtiva tidak pucat, pupil isokor, diameter kanan kiri 2mm/2mm, reaksi cahaya +/+.

3.        Telinga

Inspeksi           : Kedua telinga simetris lengkap dan terdapat kedua lubang telinga, tidak ada lesi, terdapat serumen, tidak terdapat pengeluaran darah atau cairan.

4.        Hidung

Inspeksi           : Posisi septum nasal simetris, tidak terdapat pernafasan cuping hidung, tidak terdapat pengeluaran lendir atau darah, terpasang oksigen 3 liter per menit dengan nasal kanul.

5.        Mulut dan tenggorokan

Inspeksi           : Mukosa bibir lembab, gigi klien tidak lengkap, mulut kotor.

6.         Leher

Inspeksi           : Leher Simetris, tidak terdapat jejas di leher, tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Palpasi             : Tidak terdapat pembengkakan, tidak terdapat pembesaran kelenjaran limfe, dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

7.        Thorak

Inspeksi          : Thoraks simetris, klien  menggunakan otot bantu nafas dan  terdapat retraksi dinding dada, Respiratory Rate 28x/menit,klien tampak gelisah,

Palpasi            : Gerakan paru saat inspirasi dan ekapirasi sama, tidak terdapat massa, tidak terdapat fraktur pada daerah thorak, terpasang elektroda

Perkusi             : Perkusi paru resonan

Auskultasi       : Tidak terdapat suara tambahan, bunyi nafas vesikuler

8.        Jantung

Inspeksi           : Tidak terdapat palpitasi, ictus cordis tidak terlihat.

Palpasi             : Heart Rate 102 x/menit, capillary refill selama 2 detik

Perkusi             : Perkusi jantung terdengar pekak.

Auskultasi        : Tekanan darah 160/100 mmHg, bunyi jantung S1 dan S2 dengan irama reguler, tidak terdapat bunyi jantung tambahan murmur, gallop.

9.        Punggung

Inspeksi           : tidak ada luka dekubitus

Palpasi             : Tidak terdapat benjolan di sekitar punggung.

10.     Abdomen

Inspeksi           : Perut nampak besar ( banyak penumpukan lemak), kulit elastis, tidak terdapat lesi atau massa warna kulit pucat

Auskultasi        : Bising usus 8x/menit

Palpasi             : Tidak terdapat Asites

Perkusi             : Timpani

11.    Ekstermitas

Inspeksi           :

Pada ekstermitas atas kanan : Terpasang infus RL 12 tetes permenit

Pada ekstermitas atas Kiri : Terpasang manset tensi, tangan mengalami kelemahan

Pada ekstermitas bawah kanan : Nampak kaki kanan  bengkak

Pada ekstermitas bawah kiri : Nampak kaki kiri bengkak

Pengkajian Pola system

1.         Pola persepsi dan Managemen Terhadap Kesehatan

Klien saat ini di rawat di ruang ICU, klien mengalami penurunan kesadaran dan tampak lemah. Keluarga berharap klien cepat sembuh dan bisa kembali kerumah.

2.        Pola Nutrisi dan metabolic (Diit Dan Pemasukan Makanan)

Ketika dirumah pasien makan 3x sehari, dengan menu nasi dan lauk pauk. Keluarga pasien mengatakan ketika dirumah tidak mempunyai diit terhadap makanan apapun. Setelah masuk rumah sakit pasien makan dengan diit yang sudah ditentukan oleh ahli gizi. Pasien setiap makan tidak habis.

3.        Pola Eliminasi

Sebelum sakit, keluarga  klien mengatakan bahwa klien biasa BAB 1 kali sehari atau 2 hari sekali dengan kosistensi lembek warna kuning bau khas feses, BAK 3x sehari dengan konsistensi warna jernih bau khas urine. Keluarga pasien mengatakan BAB 1x sehari tidak masalah dengan konsistensi warna kuning, lembek bau khas feses dan BAK ±262 ml/7jam, dengan warna urine kuning jernih, dan bau khas urine. 

4.        Pola Aktivitas

Keluarga klien mengatakan, sebelum masuk rumah sakit klien beraktivitas mandiri. Selama dirawat di rumah sakit untuk memenuhi activity daily living dibantu oleh perawat dan keluarga. Aktivitas terganggu, lemah, saat aktivitas sesak nafas.

Aktivitas	skor
	0	1	2	3	4
Makan/ minum			√
Berpakaian			√
Mandi			√
Toiletting			√
Mobilisasi			√
Berpindah			√

Penilaian Aktivitas

0 = Mandiri

1 = Alat bantu

2 = Bantuan

3 = Bantuan orang lain dan alat

4 = Semua dengan bantuan

Semua aktivitas klien dibantu keluarga dan perawat

5.        Pola Istirahat : Tidur

Keluarga Pasien mengatakan sebelum sakit pasien tidur malam cukup yaitu sekitar 6-7 jam, dan siang sekitar 1-2 jam, Saat di RS Keluarga Pasien mengatakan pola tidur pasien sangat terganggu.

6.        Pola Peran Hubungan

Keluarga klien mengatakan, klien mempunyai hubungan yang baik dengan keluargayang lain

7.         Pola seksual dan reproduksi

Istri klien mengatakan klien tidak memiliki keluhan di organ reproduksinya. Klien  sudah memiliki istri dan 3 anak.

8.        Pola koping dan toleransi terhadap stress

Keluarga klien mengatakan klien dapat menerima keadaannya yang sekarang, dan dapat mengontrol emosinya.

9.        Pola nilai kepercayaan

Keluarga klien mengatakan agama yang dianut keluarga dan klien adalah islam. Sewaktu masih sehat pasien rajin melaksanakan ibadah di masjid.

F.       PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.        Pemeriksaan Laboratorium

Hari/tanggal : Selasa, 29 Desember 2015

PEMERIKSAAN	HASIL	SATUAN	NILAI RUJUKAN
KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu	86	mg/dl	70 – 140
ELEKTROLIT
Calcium Serum	H 10.7	mg/dl	8.80 – 10.20
Natrium	153. 0	mmol/l	135.0 – 155.0
Kalium	4.3	mmol/l	3.6 – 5.5
Chlorida	H 109.0	mmol/l	95.0 – 108.0
SERO IMUNOLOGI
Anti TB	Negatif		Negatif
Anti HBs	Negatif
HBs Ag	Negatif		Negatif

G.      TERAPI MEDIS

Infus RL 20 Tetes/menit

Furosemid  10 mg/ 8 jam

Pantoprazole 1gr / 24 jam

Neuciti 3x 250 mg

Neurotam 2x 3gram

Ceftri 1gr / 12 jam

Cerrevit 1/ 24 jam

Oral :

Condesartan 1x 16mg

Amiodipin 1x 10mg

Bisopolol 1x 2,5mg

Flunarizine 2x ½ mg

Enistindropi 3x 1 ½ ml

H.      ANALISA DATA

No	Data ( Sign/ Symtom)	Masalah ( Problem )	Interpretasi ( etiologi)
1	DS : pasien mengatakan sesak DO : Tekanan darah 160/100 mmHg, nadi 102x/menit, RR 28x/menit, suhu 36,50C. dispnea, warna kulit pucat, gelisah	Ganguan pertukaran gas	Perubahan membran alveolar kapiler
2	DS: Pasien mengatakan bengkak pada kedua kaki DO: Edema kedua kaki, dipsnea, gelisah	Kelebihan volume cairan	Gangguan mekanisme regulasi
3	DS : Keluarga mengatakan aktivitas pasien terganggu karena sesak nafas DO : semua aktivitas pasien dibantu keluarga dan perawat Aktivitas skor 0 1 2 3 4 Makan/ minum √ Berpakaian √ Mandi √ Toiletting √ Mobilisasi √ Berpindah √	Intoleransi aktivitas	ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

I.         DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.        Ganguan pertukaran gas berhubungan dengan Perubahan membran alveolar kapiler

2.        Kelebihan volume cairan berhubungan dengan Gangguan mekanisme regulasi

3.        Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

J.        INTERVENSI

No.	Diagnosa Keperawatan	Rencana Keperawatan
		NOC	NIC
1	Ganguan pertukaran gas berhubungan dengan Perubahan membran alveolar kapiler	Setelah   dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan Gangguan pertukaran gas terpenuhi dengan Kriteria Hasil : -       Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat -       Memelihara kebersihan paru dan bebas dari tanda distress pernapasan -       Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu -       Tanda – tanda vital dalam rentang normal	Airway management -       Buka jalan, gunakan teknik chin lift atau jaw thurst bila perlu -       Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi -       Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas -       Pasang mayo bila perlu -       Lakukan fisioterapi dada bila perlu -       Keluarkan secret dengan batuk atau suction -       Auskultasi suara nafas catat adanya suara tambahan -       Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan -       Monitor respirasi dan status O2 Respiratory monitoring -       Monitor rata – rata kedalaman, irama dan usaha respirasi -       Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostals -       Monitor suara nafas seperti dengkur -                     Monitor pola nafas : bradipena, takipena, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
2	Kelebihan volume cairan berhubungan dengan Gangguan mekanisme regulasi	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan Kelebihan volume cairan teratasi dengan Kriteria Hasil : -       terbebas dari edema, efusi, anasarka -       bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu -       terbebas dari distensi vena jugularis, reflex hepatojugular (+) -       memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal -       terbebas dari kelelahan kecemasan atau kebingungan -       menjelaskan indikator kelebihan cairan	Fluid management -       Timbang popok/pembalut jika diperlukan -       Pertahankan intake dan output yang akurat -       Pasang urine kateter jika diperlukan -       Monitor hasil Hb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, Hmt, osmolitas, urin) -       Monitor vital sign -       Kaji lokasi dan luas edema -       Monitor masukan makanan/cairan dan hitung intake kalori -       Monitor status nutrisi -       Kolaborasi pemberian diuretik sesuai interuksi -       Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l -       Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Fluid monitoring -       Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi -       Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (hipertermia, terapi diuretic, kelainan renal, gagal jantung, diaphoresis, disfungsi hati, dll). -       Monitor berat badan -       Monitor serum dan elektrolit urin -       Monitor serum dan osmolitas urine -       Catat secara akurat intake dan output -       Monitor adanya distensi leher, rinchi, oedema perifer dan penambahan BB -       Monitor tanda dan gejala dari oedema.
3	Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan Intoleransi aktivitas teratasi dengan Kriteria Hasil : -       Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah nadi dan RR -       Mampu melakukan aktivitas sehari – hari -       Tanda – tanda vital normal -       Mampu berpindah dengan atau tanpa bantuan alat -       Status respirasi : pertukaran gas dan ventilasi adekuat.	Activity therapy -       Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi medik dalam merencanakan program terapi yang tepat -       Bantu klien untuk mengidentifikasikan aktivitas yang mampu dilakukan -       Bantu klien untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial -       Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek -       Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai -       Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan -       Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual.

K.      IMPLEMENTASI

NO DX	HARI DAN TGL/ PKL	IMPLEMENTASI	RESPON PASIEN	TTD
1,2,3	Rabu, 30-12-2015 Jam 09.00	Memonitor respirasi dan status O2 Respiratory monitoring	Ds : pasien mengatakan sesak nafas Do: RR 28 x/ menit dispnea, pasien tampak gelisah tepasang oksigen 5 liter	DITA
1,2,3	09. 30	Memberikan posisi yang nyaman	Ds: pasien mengatakan sedikit nyaman dengan posisi setengah duduk Do: pasien terposisikan setengan duduk, dengan oksigen kanul 5 liter	DITA
1,2,3	10.00	Mengkaji lokasi dan luas edema	Ds: pasien mengatakan bengkak pada kaki Do: edema kedua kaki, dipsnea, gelisah	DITA
1,2,3	10.30	Membantu pasien untuk mengembangkan memotivasi diri dan penguatan memonitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual.	Ds: pasien mengatakan sesak nafas ketika beraktivitas Do: pasien termotivasi untuk cepat sembuh dan mampu menyesuaikan lingkungan rumah sakit	DITA
1,2,3	11.00	melaksanakan advice dokter pemberian obat Furosemid  10 mg Pantoprazole 1gr Neuciti  250 mg Neurotam 3gram Ceftri 1gr Cerrevit 1	Ds : - Do :  obat masuk lewat IV	DITA
1,2,3	12.00	Memonitor tanda – tanda vital	Ds : pasien mengatakan masih sesak Do : -   TD :134/80mmHg -   S    : 36C -    N    : 80x/menit -    RR  : 28x/menit	DITA
1,2,3	Kamis, 31-12.2015 09.00	Memonitor respirasi dan status O2 Respiratory monitoring	Ds : pasien mengatakan sesak nafas Do: RR 26 x/ menit dipsnea, pasien tampak gelisah tepasang oksigen 3 liter	DITA
1,2,3	9.30	Memonitor suara nafas tambahan, auskultasi bunyi nafas	Ds : Do : tidak ada bunyi nafas tambahan, suara paru sonor	DITA
1,2,3	10.00	Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi medik dalam merencanakan program terapi yang tepat	Ds : Keluarga pasien mengatakan bersedia untuk melakukan pengobatan Do : pasien kooperatif	DITA
1,2,3	10.30	Membatasi masukan cairan	Ds : Do : terpasang infuse RL 12 tts/mnt, pasien makan minum dari rumah sakit	DITA
1,2,3	11.00	Melaksanakan advice dokter pemberian obat Furosemid  10 mg Pantoprazole 1gr Neuciti  250 mg Neurotam 3gram Ceftri 1gr Cerrevit	Ds : pasien mengatakan panas saat injeksi masuk Do : obat masuk lewat IV	DITA
1,2,3	12.00	Memonitor tanda – tanda vital	Ds : pasien mengatakan masih sesak Do : -  TD :130/90 mmHg -  S    : 36 C -  N    : 91x/menit -  RR  :26x/menit	DITA
1,2,3	13.00	Membantu pasien membuat jadwal latihan diwaktu luang	Ds : -    Keluarga pasien mengatakan mau mengikuti jadwal latihan  Do : -    Jadwal latihan meliputi,latihan duduk dan miring kanan kiri	DITA
1,2,3	14.00	Membantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan	Ds : -    Pasien mengatakan ingin lebih giat melakukan aktivitas  Do : -  Pasien tampak melakukan dengan sungguh sungguh	DITA
1,2,3	Jumat, 01-01-2016 21.00	Membantu pasien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan	Ds: -  Pasien mengatakan badan lemah sudah mulai berkurang,sudah mulai latihan miring kanan kiri  Do: -  Semua aktivitas dilakukan diatas ranjang dibantu oleh keluarganya	DITA
1,2,3	22.00	Membantu pasien memilih aktivitas keadaan yang sesuai dengan kemampuan fisik,psikologi dan sosial	Ds: -    Pasien mengatakan sudah mulai belajar mandiri aktivitas yang ringan dengan pengawasan keluarganya  Do : -  Pasien tampak melakukan sendiri aktivitas miring kanan kiri dengan pengawasan keluarganya	DITA
1,2,3	23.00	Memonitor respirasi dan status O2 Respiratory monitoring	Ds : keluarga mengatakan sesak berkurang, pasien sudah tenang dan beristirahat Do: RR 24 x/ menit pasien tampak tenang tepasang oksigen 3 liter	DITA
1,2,3	Sabtu, 02-01-2016 05.00	Mengkaji lokasi dan luas edema	Ds : pasien mengatakan sesak berkurang, edema berkurang Do : Edema kaki berkurang, sesak berkurang, pasien sudah terkadang melepas O2	DITA
1,2,3	06.00	Melaksanakan advice dokter Furosemid  10 mg Pantoprazole 1gr Neuciti 250 mg Neurotam 3gram Ceftri 1gr Cerrevit 1	Ds : pasien mengatakan panas saat injeksi masuk Do : obat masuk lewat IV	DITA
1,2,3	06.30	Memonitor tanda – tanda vital	Ds : pasien mengatakan sesak berkurang Do : -  TD :120/64mmHg -   S    : 36C -  N    : 80x/menit -  RR  : 20x/menit	DITA

L.       EVALUASI

NO DP	HARI & TGL PUKUL	RESPON PERKEMBANGAN	TANDA TANGAN
1	Sabtu, 02/01/16 07.00	S : paien mengatakan sesak berkurang O : RR 24 x/ menit tepasang oksigen 3 liter TTV : -       TD :120/64mmHg -       S    : 36C -       N    : 80x/menit -       RR  :20x/menit -         A : Masalah belum teratasi P : Lanjut intervensi monitor respirasi dan status O2 Respiratory monitoring monitor rata – rata kedalaman, irama dan usaha respirasi	DITA
2	Sabtu, 02/01/16 07.00	S : pasien mengatakan sesak berkurang, edema berkurang O : Edema kaki berkurang, sesak berkurang, pasien sudah terkadang melepas O2 TTV : -       TD : 120/64mmHg -       S    : 36C -       N    : 80x/menit -       RR  : 20x/menit A : Masalah teratasi P : Pertahankan  intervensi berikan penkes perawatan dirumah	DITA
3	Sabtu, 02/01/16 07.00	S : Pasien mengatakan sudah mulai belajar mandiri aktivitas yang ringan dengan pengawasan keluarganya O : Pasien tampak melakukan sendiri aktivitas miring kanan kiri dengan pengawasan keluarganya A : Masalah teratasi P : Pertahankan  intervensi Berikan penkes perawatan dirumah	DITA