ASKEP HISPOPADIA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN

HYPOSPADIA DI RUANG BEDAH WANITA DAN ANAK (A2)

RSUP DR KARIADI SEMARANG

A.    PENGKAJIAN

Tanggal masuk                  : 7 September 2013

Ruang                                : C1L1

Pengkajian                         : 19 September 2013 pukul 09.00

No.Register Medik           : 7162281

Dx.Medis                          : Hypospadia

1.      Identitas

Nama Klien          : An.W                         Nama Orang Tua        : Ny.T

Umur                    : 4 tahun                      Umur                           : 40 tahun

Suku/bangsa         : Jawa/Indonesia         Suku/Bangsa               : Jawa/Indonesia

Agama                  : Islam                         Agama                         : Islam

Pendidikan           : TK                             pekerjaan                     : Swasta

Pekerjaan              : -                                 pendidikan                  : SMA  

Alamat                 :Lopait

2.      Alasan datang ke rumah sakit

Sudah dijadwalkan tindakan oprasi yang ke2, oprasi yang pertama bulan juli 2012.

3.      Keluhan Utama

Nyeri

4.      Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dirawat di rumah sakit dengan diagnose Hypospadia. 2 minggu yang lalu (7 Sept’13). Anak mengeluh badan panas (40^oc), batuk, pilek. Anak mengeluh masih batuk 2 hari yang lalu.

5.      Riwayat Penyakit Sebelumnya

Anak sebelumnya sudah pernah mendapatkan perawatan di rumah sakit dengan penyakit yang sama. Anak didiagnosis Hypospadi sejak 2 tahun yang lalu. Pada tahun 2011 pasien lahir sudah di dioagnosa hypospadia, dokternya bilang ternyata alat kelamin pasien terbungkus selaput, kemudian disarankan untuk oprasi saat umur anak 1 tahun. Pada tanggal bulan Juli 2012 pasien menjalani operasi yang 1 yaitu operasi release chordae. Karena penis masih kedalam dan lubang masih terletak di bawah maka disarankan untuk oprasi yang kedua yaitu 18 Juli 2014.

6.      Riwayat Kehamilan

a.       Prenatal : selama kehamilan ibu rajin memeriksakan kehamilannya di dokter hampir setiap bulan. Ibu juga sudah pernah mendapatkan imunisasi TT. Saat hamil ibu tidak pernah mengalami sakit yang serius serta tidak mempunyai kebiasaan seperti merokok, minum – minuman keras. Ibu juga tidak mempunyai riwayat penyakit khusus seperti hipertensi, jantung, DM, hepatitis, serta lainnya.

b.      Intranatal : ibu mengatakan anak lahir secara spontan di RS…BBL : 1900gr dengan hypospadia.

c.       Pascanatal   : setelah melahirkan ibu tidak mengalami masalah. Ibu mengatakan anak disusui selama kurang lebih 1 tahun. Anak mendapatkan imunisasi dasar lengkap.

7.      Riwayat Penyakit Keluarga

Dari keluarga ada riwayat keturunan yang menderita hypospadia.

8.      Genogram

 

Keterangan :

                : perempuan

                 : laki-laki

                 : pasien

                 : tinggal serumah

                 : laki-laki yang mempunyai penyakit yang sama dengan pasien/keturunan 

Ket: An.W tinggal dengan orang tua dan kakak dan serta diasuh oleh kedua orang tuanya sendiri, di keluarga ada riwayat keturunan yang menderita hypospadia yaitu ayah pasien.

9.      Riwayat Perkembangan

Kemampuan untuk :

·         Mengangkat kepala                       :  3 bulan

·         Telungkup                                     : 5 bulan

·         Duduk                                           : 8 bulan

·         Berdiri                                            : 10 bulan

·         Bebicara                                        : 1 tahun

·         Berjalan                                         : 1 tahun

10.  Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

·      Personal Sosial

Tidak ada gangguan.

·      Motorik Halus

Tidak ada ganguan

·      Bahasa

Bahasa jelas dan mudah dimengerti.

·      Motorik Kasar

Perkembangan sesuai dengan usia dan normal.

11.  Pengkajian Pola Fungsional

1. Pola Manajemen Kesehatan

Ny.T mengatakan jika ada salah satu anggota keluarga yang sakit maka akan segera dibawa ke pusat pelayanan kesehatan terdekat.

2. Pola Kebutuhan Nutrisi

Orang tua mengatakan nafsu makan anak selama ini bagus, minimal 3x sehari makan dengan nasi lauk sayur terutama saat makanan tersebut disukai anak serta ditambahkan lagi cemilan – cemilan jajanan. Selama di rumah sakit nafsu makan menurun 2 hari yang lalu, makan hanya ½ porsi yang di sediakan oleh gizi.

Berat Badan Sekarang :   12 kg

Panjang Badan            :   100 cm

Z score                         :

3. Pola Eliminasi

Keluarga mengatakan pasien  BAB 1 minggu sekali, sedangkan BAK tidak pernah ada rasa nyeri, dalam sehari BAK 3-5x ± 800cc. Selama di rumah sakit BAK anak masih seperti dirumah, warna urin kuning jernih, bau khas, pasien mengatakan tidak ada nyeri saat BAK, ibu pasien mengatakan cara BAK pasien dengan jojok seperti perempuan. Keluarga mengatakan BAB anak 1x dalam seminggu dengan konsistensi lembek, bau khas, dan tidak ada sakit saat BAB.

4. Pola Aktivitas Latihan

Sebelum sakit pertumbuhan anak seperti layaknya anak seusianya, dan anak termasuk anak yang aktif walaupun keadaan sakit.

5. Pola Isitirahat – Tidur

Klien biasanya tidur malam hari dari pukul 21.00-05.30 WIB dan Klien tidak sering terbangun saat tidur.

6. Pola kognitif persepsi

Keluarga mengatakan sudah memahami tentang penyakit yang dialami anknya,  Keluarga percaya tim medis dapat menentukan tindakan dalam hal pengobatan pasien dengan harapan anak W cepat sembuh. Anak W kadangkala malu bila BAK tidak bisa seperti layaknya anak laki-laki saat BAK, dia takut kalau ada temannya yang melihat dan jadi ledekan temannya.

7. Pola hubungan peran

Selama di rumah hubungan anak dengan teman dan keluarga baik. Anak selalu berkomunikasi dengan baik terhadap orang tua dan keluarga. Selama di rumah sakit anak bisa bergaul dengan orang – orang baru, anak terlihat aktif dan mudah bersosialisasi.

8. Pola seksualitas

An.W belum di sirkumsisi, ada kelainan pada alat kelaminnya yaitu penus kedalam, lubang yang untuk BAK terdapat di pangkal penis.

9. Pola toleransi stress

Bila anak mengalami masalah dengan kesehatannya anak langsung mengadu ke orang tuanya. Saat pusing dan sakit anak menceritakannya kepada orang tua untuk dapat diobatkan. Anak juga tidak suka berada di rumah sakit.

10. Pola keyakinan

Keluarga adalah keluarga Islam yang taat beragama. Harapannya anaknya diberi kesembuhan agar nantinya dapat menjadi anak yang soleh taat beragama dan rajin beribadah.

12.  Pemeriksaan Fisik

a.       Keadaan umum      : baik, aktif.

b.      Kesadaran               : sadar composmentis

c.       Tanda-tanda Vital  : HR : 98x/mnt, RR : 28 x/mnt,

  S : 36 ^oC, TD : 100/70 x/mnt

d.      Kepala                    : mesochepal, bersih, rambut kering, tidak ada benjolan, pasien mengatakan tidak sakit saat kepala di raba untuk mengetahui massa.

e.       Wajah                     : simetris, tidak ada kelainan, tidak ada luka.

f.       Hidung                   : simetris, tidak ada pergerakan cuping hidung, tidak ada   secret, pasien mengatakan tidak pilek.

g.      Mata                       : tidak anemis, tidak ikterik

h.      Telinga                    : bersih, tidak luka,  tidak ada peradangan, pasien mengatakan mendengar jelas ucapan perawat.

i.        Mulut                      : bersih tidak ada sariawan, bibir tidak ada sianosis, mukosa bibir lembab, gigi lengkap, tidak ada yang berlobang, lidah berwarna putih pada pangkal lidah, pasien mengatakan tidak sakit gigi.

j.        Leher                      : tidak terdapat benjolan.

k.      Dada:

Pulmo

I     : simetris, bersih tidak ada luka, pengembangan dada simetris, tidak ada retraksi dada

Pa  : traktil fremitus kanan dan kiri sama

Pe  : terdengar suara resonan di semua lapang paru

A   : terdengar vesikuler, tidak terdapat bunyi tambahan seperti wheezing, maupun ronkhi.

Cardiac           

I     : ictus cordis terlihat

Pa : ictus cordis teraba di ic IV-V sinistra

Pe  : tidak ada pembesaran jantung

A  : bunyi jantung 1 lup, bunyi jantung 2 dup, tidak ada suara tambahan seperti gallop maupun mur-mur

l.        Abdomen   

I     : bersih, terlihat luka operasi tahun lalu, bentuk cembung, tampak membuncit.

A   : peristaltic usus (+) 7x/mnt

Pe  : terdapat bunyi supel.

Pa  : tidak teraba masa, tidak ada distensi abdomen, pasien mengatakan tidak nyeri saat di tekan perutnya

m.    Ekstremitas

·         Atas     : akral hangat tidak ada sianosis tidak ada kekakuan, kekuatan   otot 5/5.

·         Bawah : akral hangat tidak ada sianosis tidak ada kekakuan sendi, kekuatan otot 5/5.

·         Kulit    : turgor kulit baik.

n.      Genital :

Pada alat kelamin An. W penis ke dalam, lubang uretra terdapat pada bawah/pangkal penis.

13.  Program Terapi Medis

·         Sudah dilakukan tindakan operasi (refresh chordee, uretroplasty) yang kedua tanggal 18/9/2013

·         Inf. RL 10 tpm

·         Inj. Vicilin sx 5x500mg IV

·         Paracetamol 3x1 cth

14.  Data Penunjang

Laboratorium tanggal 17 September 2013

Jenis	Hasil	Nilai normal
Hematologi Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Lekosit Trombosit Kimia Klinik Albumin Glukosa sewaktu Ureum Creatinin Calcium Elektrolit Natrium Kalium Chlorida	10,6 gr % 33,3 gr % 3,37 10^6/uL 8,86 10^3/uL 414 10^3/uL 4,3 gr/dl 89 mg/dl 28 mg/dl 0,5 mg/dl 2.4 mmoI/L 144 mmol/l 4.6 mmol/l 105 mmol/l	10.50 – 15.00 36 – 44 3 – 5.4 5 – 14.5 150 − 400 3,4 – 50 80 – 140 15 – 39 0,5 – 0.8  2.1 – 2.5 136 – 145 3.5 – 5.1 98 – 107

B.     ANALISA DATA

No.	Tgl/jam	DATA FOKUS	ETIOLOGI	MASALAH	TTD
1.	19/9/2013 08.00	DS : -          Pasien mengatakan rasa sakit di penisnya (R), sakit seperti ditusuk (Q), sakitnya hilang timbul (intermitten) (T), luka di bekas operasi (P), pasien mengatakan sakitnya jika di ukur ada di skala 4 (S) DO : -          Pasien terlihat gelisah, merintih sakit saat bergerak -          RR: 28x/mnt -          N: 98x/mnt	insisi pasca operasi	nyeri akut	Duwi
2.	19/9/2013 08.05	DS : -          Ibu pasien mengatakan tidak tahu bagaimana cara menghindari infeksi pada luka post operasi pada anaknya DO : -          Albumin 4.3 g/Dl -          S: 36,6OC -          Hemoglobin 10.6 g/dL -          Leukosit 8.86 10^3/uL -          Tampak luka post.oprasi (tertutup balutan) hari ke satu	kerusakan jaringan	resiko infeksi	Duwi
3.	19/9/2013 08.10	DS: -          Ibu pasien mengatakan nafsu makan anak menurun, anak hanya makan ½ porsi yang disediakan oleh gizi DO: -          BB sekarang: 12kg, TB: 100cm, Zscore:	hilangnya nafsu makan	perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh	Duwi

C.    DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Nyeri akut berhubungan dengan insisi pasca operasi

2.      Resiko infeksi berhubungan dengan kerusakan jaringan

3.      Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan nafsu makan menurun

D.    RENCANA KEPERAWATAN

No	Tgl/jam	Dx.	Tujuan & criteria hasil (NOC)	Intervensi (NIC)	Ttd
1.	19/9/2013 08.00	1.	·        Tingkat kenyamanan ·        Perilaku mengendalikan nyeri ·        Tingkat nyeri Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam nyeri akut klien berkurang menunjukkan : ·         Pasien menunjukkan tingkat nyeri 2-3 ·         Pasien menunjukkan tekhnik relaksasi (nafas dalam) ·         TTV dalam batas normal: N: 80-140x/mnt RR: 22-34x/mnt TD: 80-100mmHg	a.       Lakukan pengkajian nyeri (lokasi, karakteristik, frekuensi, kualitas) b.      Ajarkan tekhnik nonfarmakologi (nafas dalam) c.       Berikan informasi tentang nyeri (penyebab nyeri, cara mengurangi nyeri, lama akan berlangsung) d.      Kolaborasi pemberian obat	Duwi
2.	19/9/2013	2.	·        Pengetahuan: pengendalian infeksi   ·        Deteksi resiko Setelah dilakukan tindakan keperawatan 6x24 jam resiko infeksi klien dapat dikurangi dengan criteria : ·         Keluarga pasien tahu akan pengendalian/mencegah infeksi ·         Hasil laboratorium dalam batas normal: albumin 3.4-5.0 g/dL, leukosit 5−14.5 10^3/uL ·         Tidak adanya tanda infeksi. Suhu dalam batas normal (35-37oc), penampilan luka bagus (tidak adanya eksudat, tidak ada tanda inflamasi)	a.       Pantau tanda/gejala infeksi b.      Ajarkan pasien dan keluarga tekhnik mencuci tangan yang benar c.       Pantau hasil laboratorium d.      Kolaborasi, berikan terapi antibiotic bila diperlukan	Duwi
3.	19/9/2013	3	·        Status gizi: asupan makanan dan cairan ·        Status gizi: nilai gizi setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 bulan masalah perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi dengan kriteria hasil: ·        Berat badan naik sesuai berat badan ideal 22kg ·        Nilai laboratorium dalam batas normal: albumin 3.4-5.0 g/dl, HB 10.50−15.00 g/dl, natrium 136−145 mmoL/L, kalium 3.5-5.1 mmoL/L, chloride 98-107	a.          Pantau nilai laboratorium b.         Ajarkan keluarga tentang makanan yang bergizi dan tidak mahal c.          Ketahui makanan kesukaan pasien d.         Kolaborasi dengan gizi untuk pasien pasca operasi.	duwi

E.     IMPLEMENTASI

No. Dx	Hari/Tgl./pukul	Tindakan + respon hasil		Ttd
1.	kamis/19 September 2013 09.00 09.05 09.10 10.00	·    Melakukan pengkajian nyeri ·    Mengajarkan tekhnik nonfarmakologi (nafas dalam) ·   Memberikan informasi tentang nyeri (penyebab nyeri, cara mengurangi nyeri, lama akan berlangsung) ·   Memberikan obat paracetamol 3x1 cth	S: Pasien mengatakan rasa sakit di penisnya (R), sakit seperti ditusuk (Q), sakitnya hilang timbul (intermitten) (T), luka di bekas operasi (P), pasien mengatakan sakitnya jika di ukur ada di skala 4 (S) O: luka post operasi tampak terbalut kassa, bandage S: pasien mengatakan paham tekhnik nafas dalam yang diajarkan oleh perawat O: pasien mengulangi tekhnik nafas dalam yang sudah diajarkan S: keluarga mengatakan sekarang tahu apa yang menyebabkan nyeri, cara mengurangi nyeri O: keluarga pasien tampak kooperatif S: pasien tampak tenang O: obat masuk per oral
2.	10.10 10.15 10.20 10.25 11.30 Jumat, 20/9/2013 14.00 14.05 14.10 14.15 14.20 14.25 14.30 14.35 14.40 14.45 14.50 14.55 sabtu, 21/9/2013 14.00 14.05 14.10 14.15 14.20 14.25 14.30 14.35 14.40 14.45 14.50 14.55	·   Memantau tanda/gejala infeksi ·   Mengajarkan pasien dan keluarga tekhnik cuci tangan benar ·   Memantau hasil laboratorium ·   Memberikan obat antibiotic ·   Memantau nilai laboratorium ·   Mengajarkan keluarga tentang makanan yang bergizi dan tidak mahal ·   Mencari tahu makanan kesukaan pasien ·   Memberikan diet untuk pasien pasca operasi ·    Melakukan pengkajian nyeri ·    Mengajarkan tekhnik nonfarmakologi (nafas dalam) ·   Memberikan informasi tentang nyeri (penyebab nyeri, cara mengurangi nyeri, lama akan berlangsung) ·   Memberikan obat paracetamol 3x1 cth ·   Memantau tanda/gejala infeksi ·   Mengajarkan pasien dan keluarga tekhnik cuci tangan benar ·   Memantau hasil laboratorium ·   Memberikan obat antibiotic ·   Memantau nilai laboratorium ·   Mengajarkan keluarga tentang makanan yang bergizi dan tidak mahal ·   Mencari tahu makanan kesukaan pasien ·   Memberikan diet untuk pasien pasca operasi ·    Melakukan pengkajian nyeri ·    Mengajarkan tekhnik nonfarmakologi (nafas dalam) ·   Memberikan informasi tentang nyeri (penyebab nyeri, cara mengurangi nyeri, lama akan berlangsung) ·   Memberikan obat paracetamol 3x1 cth ·   Memantau tanda/gejala infeksi ·   Mengajarkan pasien dan keluarga tekhnik cuci tangan benar ·   Memantau hasil laboratorium ·   Memberikan obat antibiotic ·   Memantau nilai laboratorium ·   Mengajarkan keluarga tentang makanan yang bergizi dan tidak mahal ·   Mencari tahu makanan kesukaan pasien ·   Memberikan diet untuk pasien pasca operasi	S: pasien mengatakan sakit di daerah luka operasi O: leukosit: 8,86 10^3/uL S: keluarga pasien paham akan tekhnik cuci tangan benar O: keluarga pasien tampak mengikuti perawat mendemonstrasikan tekhnik cuci tangan yang benar S: - O: leukosit: 8,86 10^3/uL S: - O: Inj. Vicilin sx 5x500 mg IV S: - O: hemoglobin: 10,6 gr % S: keluarga pasien paham dan sekarang tahu makanan yang bergizi tidak harus mahal O: keluarga pasien tampak kooperatif S: pasien mengatakan suka dengan bakso O: pasien tampak senang S: - O: diet nasi, pasien tampak tidak nafsu makan, habis 1/2porsi S: Pasien mengatakan rasa sakit di penisnya (R), sakit seperti ditusuk (Q), sakitnya hilang timbul (intermitten) (T), luka di bekas operasi (P), pasien mengatakan sakitnya jika di ukur ada di skala 2 (S) O: luka post operasi tampak terbalut kassa, bandage S: pasien mengatakan paham tekhnik nafas dalam yang diajarkan oleh perawat O: pasien mengulangi tekhnik nafas dalam yang sudah diajarkan S: keluarga mengatakan sekarang tahu apa yang menyebabkan nyeri, cara mengurangi nyeri O: keluarga pasien tampak kooperatif S: pasien tampak tenang O: obat masuk per oral S: pasien mengatakan sakit di daerah luka operasi O: leukosit: 8,86 10^3/uL S: keluarga pasien paham akan tekhnik cuci tangan benar O: keluarga pasien tampak mengikuti perawat mendemonstrasikan tekhnik cuci tangan yang benar S: - O: leukosit: 8,86 10^3/uL S: - O: Inj. Vicilin sx 5x500 mg IV S: - O: hemoglobin: 10,6 gr % S: keluarga pasien paham dan sekarang tahu makanan yang bergizi tidak harus mahal O: keluarga pasien tampak kooperatif S: pasien mengatakan suka dengan bakso O: pasien tampak senang S: - O: diet nasi, pasien tampak tidak nafsu makan, habis 1/2porsi S: Pasien mengatakan rasa sakit di penisnya (R), sakit seperti ditusuk (Q), sakitnya hilang timbul (intermitten) (T), luka di bekas operasi (P), pasien mengatakan sakitnya jika di ukur ada di skala 2 (S) O: luka post operasi tampak terbalut kassa, bandage S: pasien mengatakan paham tekhnik nafas dalam yang diajarkan oleh perawat O: pasien mengulangi tekhnik nafas dalam yang sudah diajarkan S: keluarga mengatakan sekarang tahu apa yang menyebabkan nyeri, cara mengurangi nyeri O: keluarga pasien tampak kooperatif S: pasien tampak tenang O: obat masuk per oral S: pasien mengatakan sakit di daerah luka operasi O: leukosit: 8,86 10^3/uL S: keluarga pasien paham akan tekhnik cuci tangan benar O: keluarga pasien tampak mengikuti perawat mendemonstrasikan tekhnik cuci tangan yang benar S: - O: leukosit: 8,86 10^3/uL S: - O: Inj. Vicilin sx 5x500 mg IV S: - O: hemoglobin: 10,6 gr % S: keluarga pasien paham dan sekarang tahu makanan yang bergizi tidak harus mahal O: keluarga pasien tampak kooperatif S: pasien mengatakan suka dengan bakso O: pasien tampak senang S: - O: diet nasi, pasien tampak tidak nafsu makan, habis 1/2porsi	Duwi

F.     EVALUASI

Tanggal/jam	Evaluasi	TTD
19/9/2013 12.00 WIB 20/9/2013 15.00 sabtu, 21/9/2013 15.00	S  :   Pasien mengatakan rasa sakit di penisnya (R), sakit seperti ditusuk (Q), sakitnya hilang timbul (intermitten) (T), luka di bekas operasi (P), pasien mengatakan sakitnya jika di ukur ada di skala 4 (S) O :  luka post operasi tampak terbalut kassa, bandage A : masalah nyeri belum teratasi P : lanjutkan  intervensi ·         Lakukan pengkajian nyeri (lokasi, karakteristik, frekuensi, kualitas) ·         Ajarkan tekhnik nonfarmakologi (nafas dalam) ·         Kolaborasi pemberian obat S: Pasien mengatakan rasa sakit di penisnya sudah berkurang (R), sakit seperti ditusuk (Q), sakitnya hilang timbul (intermitten) (T), luka di bekas operasi (P), pasien mengatakan sakitnya jika di ukur ada di skala 2 (S) O :  luka post operasi tampak terbalut kassa, bandage A : masalah  nyeri teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi ·         Lakukan pengkajian nyeri (lokasi, karakteristik, frekuensi, kualitas) ·         Ajarkan tekhnik nonfarmakologi (nafas dalam) ·         Kolaborasi pemberian obat S:  Pasien mengatakan rasa sakit di penisnya sudah berkurang (R), sakit seperti ditusuk (Q), sakitnya hilang timbul (intermitten) (T), luka di bekas operasi (P), pasien mengatakan sakitnya jika di ukur ada di skala 2 (S) O:  luka post operasi tampak terbalut kassa, bandage A:  masalah  nyeri teratasi sebagian P:  lanjutkan intervensi ·         Lakukan pengkajian nyeri (lokasi, karakteristik, frekuensi, kualitas) ·         Ajarkan tekhnik nonfarmakologi (nafas dalam) ·         Kolaborasi pemberian obat	Duwi Duwi