LP PERSALINAN SPONTAN

1.      PENGERTIAN

Persalinan adalah suatu proses yang alami, peristiwa yang normal apabila tidak dikelola dengan tepat dapat berubah menjadi abnormal (Mufdillah & Hidayat, 2008).

Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42bulan), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung 18 tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin ( Prawirohardjo, 2006).

2.      PENYEBAB

 Penyebab persalinan normal dihubungkan dengan faktor hormonal, struktur rahim, sirkulasi rahim, pengaruh tekanan pada saraf dan nutrisi(Hafifah, 2011)

a.       Teori penurunan hormone

1-2 minggu sebelum partus mulai, terjadi penurunan hormone progesterone dan estrogen. Fungsi progesterone sebagai penenang otot- otot polos rahim dan aka nada kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila progesterone turun.

b.      Teori placenta menjadi tua

Turunnya kadar hormone estrogen dan progesterone menyebabkan kekejangan pembuluh darah yang menimbulkan kontraksi rahim.

c.       Teori distansi rahim

Rahim yang menjadi besar dan merenggang yang menyebabkan otot-otot rahim sehingga menganggu sirkulasi utero plasenta

d.      Teori iritasi mekanik

Dibelakang servikal terlihat ganglion servikal, bila ganglion ini digeser dan ditekan misalnya kepala janin akan timbul kontraksi uterus.

e.       Induksi partus

Dapat pula ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria yang dimasukan dalam kanalis servikal dengan tujuan merangsang pleksus frankenhauser, amniotomi pemecahan ketuban, oksitosin drip yaitu pemberian oksitosin menurut tetesan perinfus.

3.      PATOFISIOLOGI

4.      PENGKAJIAN KEPERAWATAN

            1.      KALA I (fase laten)

a.       Pengakajian

1)      Integritas ego

            Klien tampak tenang atau cemas

2)      Nyeri atau ketidaknyamanan

            Kontraksi regular, terjadi peningkatan frekuensi durasi atau keparahan

3)      SeksualitaS

Servik dilatasi 0-4 cm mungkin ada lender merah muda kecoklatan atau terdiri dari    flek lendir.

                  b.      Diagnosa Keperawatan

1)      Ansietas b/d krisis situasi kebutuhan tidak terpenuhi.

2)      Kurang pengetahuan tentang kemajuan persalinan b/d kurang mengingat informasi yang diberikan, kesalahan interpretasi informasi.

3)      Risiko tinggi terhadap infeksi maternal b/d pemeriksaan vagina berulang dan kontaminasi fekal.

4)      Risiko tinggi terhadap kekurangan cairan b/d masukan dan peningkatan kehilangan cairan melalui pernafasan mulut.

5)      Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d ketidakadekuatan system pendukung.

c.   Intervensi

NO	DIAGNOSA KEPERAWATAN	NOC	NIC
1.	Ansietas b/d krisis situasi kebutuhan tidak terpenuhi.	Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ……..diharapkan ansietas pasien berkurang dengan criteria hasil: o  TTV dbn o  Pasien dapat mengungkapkan perasaan cemasnya o  Lingkungan sekitar pasien tenang dan kondusif	·        Orientasikan klien pada lingkungan, staf dan prosedur ·        Berikan informasi tentang perubahan psikologis dan fisiologis pada persalinan ·        Kaji tingkat dan penyebab ansietas ·        Pantau tekanan darah dan nadi sesuai indikasi ·        Anjurkan klien mengungkapkan perasaannya ·        Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman untuk pasien
2.	Kurang pengetahuan tentang kemajuan persalinan b/d kurang mengingat informasi yang diberikan, kesalahan interpretasi informasi.	Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama….,pengetahuan pasien tentang persalinan meningkat dengan criteria hasil: o  Pasien dapat mendemonstrasikan teknik pernafasan  dan posisi yang tepat untuk fase persalinan	·        Kaji persiapan,tingkat pengetahuan dan harapan klien ·        Beri informasi dan kemajuan persalinan normal ·        Demonstrasikan teknik pernapasan atau relaksasi dengan tepat untuk setiap fase persalinan
3.	Risiko tinggi terhadap infeksi maternal b/d pemeriksaan vagina berulang dan kontaminasi fekal.	Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama….diharapkan infeksi maternal dapat terkontrol dengan criteria hasil: o   TTV dbn o   Tidak terdapat tanda-tanda infeksi	·        Kaji latar belakang budaya klien. ·        Kaji sekresi vagina, pantau   tanda-tanda vital. ·        Tekankan pentingnya mencuci tangan yang baik. ·        Gunakan teknik aseptic saat pemeriksaan vagina. ·        Lakukan perawatan perineal setelah eliminasi.
4.	Risiko tinggi terhadap kekurangan cairan b/d masukan dan peningkatan kehilangan cairan melalui pernafasan mulut.	Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama…,diharapkan cairan seimbang dengan kriterian hasil: o  TTV dbn o  Input dan output cairan seimbang o  Turgor kulit baik	·        Pantau masukan dan haluaran. ·        Pantau suhu setiap 4 jam atau lebih sering bila suhu tinggi, pantau tanda-tanda vital. DJJ sesuai indikasi. ·        Kaji produksi mucus dan turgor kulit. ·        Kolaborasi pemberian cairan parenteral. ·        Pantau kadar hematokrit.
5.	Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d ketidakadekuatan system pendukung.	Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama…..,diharapkan koping pasien efektif dengan criteria hasil: o   Pasien dapat mengungkapkan perasaannya	·        Tentukan pemahaman dan harapan terhadap proses persalinan ·        Anjurkan mengungkapkan perasaan ·        Beri anjuran kuat thd mekanisme koping positif dan ·         Bantu relaksasi

  

           2.      KALA I (fase aktif)

a.    Pengkajian

1)      Aktivitas istirahat

Klien tampak kelelahan.

2)      Integritas ego

Klien tampak serius dan tampak hanyut dalam persalinan ketakutan tentang kemampuan mengendalikan pernafasan.

3)      Nyeri atau ketidaknyamanan

Kontraksi sedang, terjadi 2, 5-5 menit dan berakhir 30-40 detik.

4)      Keamanan

Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat, pada posisi vertexs.

5)      Seksualitas

Dilatasi servik dan 4-8 cm (1, 5 cm/jam pada multipara dan 1,2/ jam pada primipara)

b.   Diagnosa Keperawatan

1)      Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik dari bagian presentasi.

2)      Perubahan eliminasi urin b/d perubahan masukan dan kompresi mekanik kandung kemih.

3)      Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d krisis situasi.

4)      Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d efek obat-obatan pertambahan mobilitas gastrik.

5)      Risiko tinggi terhadap kerusakan gas janin b/d perubahan suplay oksigen dan aliran darah

c.    Intervensi

NO	DIAGNOSA KEPERAWATAN	NOC	NIC
1.	Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik dari bagian presentasi.	Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama…..,diharapkan nyeri terkontrol dengan criteria hasil: o  TTV dbn o  Pasien dapat mendemonstrasikan kontrol nyeri	·        Kaji derajat ketidaknyamanan secara verbal dan nonverbal     ·         Pantau dilatasi servik ·        Pantau tanda vital dan DJJ      ·        Bantu penggunaan teknik pernapasan dan relaksasi ·        Bantu tindakan kenyamanan spt. ·        Gosok punggung, kaki ·        Anjurkan pasien berkemih 1-2 jam ·        Berikan informasi tentang ketersediaan analgesic ·        Dukung keputusan klien menggunakan obat-obatan/tidak ·        Berikan  lingkungan yang tenang
2.	Perubahan eliminasi urin b/d perubahan masukan dan kompresi mekanik kandung kemih.	Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama….,diharapkan eliminasi urine pasien normal dengan criteria hasil: o   Cairan seimbang o   Berkemih teratur	·        Palpasi di atas simpisis pubis ·        Monitor  masukan dan haluaran ·        Anjurkan upaya berkemih sedikitnya 1-2 jam ·        Posisikan klien tegak dan cucurkan air hangat di atas perineum ·        Ukur suhu dan nadi, kaji adanya peningkatan ·        Kaji kekeringan kulit dan membrane mukosa
3.	Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d krisis situasi.	Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama….,diharapkan koping pasien efektif dengan criteria hasil: o  Pasien dapat mengungkapkan peraannya	·        Tentukan pemahaman dan harapan terhadap proses persalinan ·        Anjurkan mengungkapkan perasaan ·        Beri anjuran kuat terhadap mekanisme koping positif dan bantu relaksasi
4.	Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d efek obat-obatan pertambahan mobilitas   gastrik.	Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama….,diharapkan cidera terkontrol dengan criteria hasil: o  TTV dbn o  Aktivitas uterus baik o  Posisi pasien nyaman	·        Pantau aktivitas uterus secara manual ·        Lakukan tirah baring saat persalinan menjadi intensif ·        Hindari meninggikan klien tanpa perhatian ·        Tempatkan klien pada posisi tegak, miring ke kiri ·        Berikan perawatan perineal selama 4 jam ·        Pantau suhu dan nadi ·        Kolaborasi pemberian antibiotik (IV)
5.	Risiko tinggi terhadap kerusakan gas janin b/d perubahan suplay oksigen dan aliran darah	Setelah asuhan keperawatan selama….,diharapkan janin dalam kondisi baik dengan criteria hasil: o   DJJ dbn o   Presentasi kepala (+) o   Kontraksi uterus teratur	·        Kaji adanya kondisi yang menurunkan situasi uteri plasenta ·        Pantau DJJ dengan segera bila pecah ketuban  ·        Instuksikan untuk tirah baring bila presentasi tidak masuk pelvis ·        Pantau turunnya janin pada jalan lahir ·        Kaji perubahan DJJ selama kontraksi

  

           3.      KALA II

a.    Pengkajian

1)         Aktivitas/ istirahat

-          Melaporkan kelelahan

-          Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri / teknik relaksasi

-          Lingkaran hitam di bawah mata

2)         Sirkulasi

Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg

3)         Integritas ego

Dapat merasakan kehilangan kontrol / sebaliknya

4)         Eliminasi

Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih

5)         Nyeri / ketidaknyamanan

-          Dapat merintih / menangis selama kontraksi

-          Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum

-          Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong

-           Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 menit

6)         Pernafasan

Peningkatan frekwensi pernafasan

7)         Seksualitas

-          Servik dilatasi penuh (10 cm)

-          Peningkatan perdarahan pervagina

-          Membrane mungkin rupture, bila masih utuh

-          Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi

b.   Diagnosa Keperawatan

1)         Nyeri akut b/d tekanan mekanis pada bagian presentasi

2)         Perubahan curah jantung b/d fluktasi aliran balik vena

3)         Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d pada interaksi hipertonik

c.    Intervensi

NO	DIAGNOSA KEPERAWATAN	NOC	NIC
1.	Nyeri akut b/d tekanan mekanis pada bagian presentasi	Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama….,diharapkan nyeri terkontrol dengan criteria hasil: o  TTV dbn o  Pasien dapat mendemostrasikan nafas dalam dan teknik mengejan	·      Identifikasi derajat ketidaknyamanan ·      Berikan tanda/ tindakan kenyamanan seperti perawatan kulit, mulut, perineal dan alat-alat tahun yang kering ·      Bantu pasien memilih posisi yang nyaman untuk mengedan ·       Pantau tanda vital ibu dan DJJ ·      Kolaborasi pemasangan kateter dan anastesi
2.	Perubahan curah jantung b/d fluktasi aliran balik vena	Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama…..,diharapkan kondisi cardiovaskuler pasien membaik dengan criteria hasil: o  TD dan nadi dbn o  Suplay O2 tersedia	·      Pantau tekanan darah dan nadi tiap 5 – 15 menit ·      Anjurkan pasien untuk inhalasi dan ekhalasi selama upaya mengedan ·      Anjurkan klien / pasangan memilih posisi persalinan yang mengoptimalkan sirkulasi
3.	Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d pada interaksi hipertonik	Setelah asuhan keperawatan selama….,diharapkan integritas kulit terkontrol dengan criteria hasil: o  Luka perineum tertutup (epiostomi)	·      Bantu klien dan pasangan pada posisi tepat ·      Bantu klien sesuai kebutuhan ·       Kolaborasi epiostomi garis tengah atau medic lateral ·      Kolaborasi terhadap pemantauan kandung kemih dan kateterisasi

           4.      KALA III

a.    Pengkajian

1)      Aktivitas / istirahat

Klien tampak senang dan keletihan

2)      Sirkulasi

-          Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan kembali normal    dengan cepat

-          Hipotensi akibat analgetik dan anastesi

-          Nadi melambat

3)      Makan dan cairan

Kehilangan darah normal 250 – 300 ml

4)      Nyeri / ketidaknyamanan

Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil

5)       Seksualitas

-          Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas

-          Tali pusat memanjang pada muara vagina

b.   Diagnosa Keperawatan

1)      Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d kurang masukan oral, muntah.

2)      Nyeri akut b/d trauma jaringan setelah melahirkan

3)      Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d posisi selama persalinan

c.    Intervensi

NO	DIAGNOSA KEPERAWATAN	NOC	NIC
1.	Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d kurang masukan oral, muntah.	Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama….,diharapkan cairan seimbang denngan criteria hasil: o  TTV dbn o  Darah yang keluar ± 200 – 300 cc	·    Instruksikan klien untuk mendorong pada kontraksi ·    Kaji tanda vital setelah pemberian oksitosin ·    Palpasi uterus ·    Kaji tanda dan gejala shock ·    Massase uterus dengan perlahan setelah pengeluaran plasenta ·    Kolaborasi pemberian cairan parentral
2.	Nyeri akut b/d trauma jaringan setelah melahirkan	Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama….,diharapkan nyeri terkontrol dengan criteria hasil: o  Pasien dapat control nyeri	·    Bantu penggunaan teknik pernapasan ·    Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan ·    Ganti pakaian dan liner basah ·    Berikan selimut penghangat ·    Kolaborasi perbaikan episiotomy
3.	Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d posisi selama persalinan	Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama….,diharapkan cidera terkontrol dengan criteria hasil: o  Plasenta keluar utuh o  TTV dbn	·    Palpasi fundus uteri dan massase dengan perlahan ·    Kaji irama pernafasan ·    Bersihkan vulva dan perineum dengan air dan larutan antiseptic ·    Kaji perilaku klien dan perubahan system saraf pusat ·    Dapatkan sampel darah tali pusat, kirim ke laboratorium untuk menentukan golongan darah bayi ·    Kolaborasi pemberian cairan parenteral

           5.      KALA IV

a.    Pengkajian

1)         Aktivitas

Dapat tampak berenergi atau kelelahan

2)         Sirkulasi

Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi, mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia/anastesia, atau meningkat pada respon pemberian oksitisin atau HKK,edema, kehilangan darah selama persalinan 400-500 ml untuk kelahiran pervagina 600-800 ml untuk kelahiran saesaria

3)         Integritas Ego

 Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia

4)        Eliminasi

 Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis

5)         Makanan/cairan

 Mengeluh haus, lapar atau mual

6)         Neurosensori

 Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya anastesi spinal

7)        Nyeri/ketidaknyamanan

Melaporkan nyeri, missal oleh karena trauma jaringan atau perbaikan episiotomy, kandung kemih penuh, perasaan dingin atau otot tremor

8)        Keamanan

Peningkatan suhu tubuh

9)       Seksualitas

Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi umbilicus, perineum bebas dan kemerahan, edema, ekimosis, striae mungkin pada abdomen, paha dan payudara.

b.   Diagnosa Keperawatan

1)         Nyeri akut b/d efek hormone, trauma,edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis, ansietas

2)         Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d kelelahan/ketegangan miometri

3)         Perubahan ikatan proses keluarga b/d transisi/peningkatan anggota leluarga

c.    Intervensi

NO	DIAGNOSA KEPERAWATAN	NOC	NIC
1.	Nyeri akut b/d efek hormone, trauma,edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis, ansietas	Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama….,diharapkan nyeri terkontrol dengan criteria hasil: o   Pasien dapat control nyeri	·      Kaji sifat dan derajat ketidaknyamanan ·      Beri informasi yang tepat tentang perawatan selama periode pascapartum ·      Lakukan tindakan kenyamanan ·      Anjurkan penggunaan teknik relaksasi ·      Beri analgesic sesuai kemampuan
2.	Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d kelelahan/ketegangan miometri	Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama….,diharapkan cairan simbang dengan criteria hasil: o   TD dbn o   Jumlah dan warna lokhea dbn	·      Tempatkan klien pada posisi rekumben ·      Kaji hal yang memperberat kejadian intrapartal ·      Kaji masukan dan haluaran ·      Perhatikan jenis persalinan dan anastesi, kehilangan daripada persalinan ·      Kaji tekanan darah dan nadi setiap 15 menit ·      Dengan perlahan massase fundus bila lunak ·      Kaji jumlah, warna dan sifat aliran lokhea ·    Kolaborasi pemberian cairan parentral
3.	Perubahan ikatan proses keluarga b/d transisi/peningkatan anggota keluarga	Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama…..,diharapkan proses keluarga baik dengan criteria hasil: o  Ada kedekatan ibu dengan bayi	·      Anjurkan klien untuk menggendong, menyentuh bayi ·      Observasi dan catat interaksi bayi ·       Anjurkan dan bantu pemberian ASI, tergantung pada pilihan klien