ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Ny. C DENGAN
CHF
DI RUANG MELATI RSUD KABUPATEN BATANG
A.
PENGKAJIAN
1.
Identitas pasien
Nama :
Ny. C
Umur :
68 Tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama :
Islam
Status Marietal : Kawin
Alamat : Batang
Diagnosa Medik : CHF
NO RM :
303745
Tanggal masuk : 29 September 2015
Tanggal Pengkajian : 30 September 2015
2.
Penanggung jawab
Nama : Tn. B
Usia :
45 tahun
Alamat :
Batang
Pekerjaan :
swasta
Hubungan Dg ps :
Anak
3.
Keluhan Utama
Sesak nafas dan nyeri ulu hati.
4.
Riwayat kesehatan
a.
Riwayat kesehatan
sekarang
Kurang
lebih 11 hari sebelum masuk rumah sakit pasien kontrol ke poli penyakit dalam
karena mengalami batuk, 3 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh sesak
nafas, kemudian di bawa kembali ke poli penyakit dalam RSUD Batang, karena tak
kunjung sembuh akhirnya dokter menganjurkan untuk opname di RSUD Batang.
Sekarang pasien masih mengeluh sesak nafas, namun
pasien mengatakan batuknya sudah mulai berkurang. Pasien masih menggunakan
oksigen 5 liter/menit untuk melonggarkan pernafasannya.
b.
Riwayat kesehatan
dahulu
Pasien
memiliki riwayat sakit TB paru kurang lebih 3 tahun yang lalu dan sudah
dinyatakan sembuh oleh dokter, hingga saat ini pasien masih rutin kontrol ke
poli penyakit dalam RSUD Batang, terahir kontrol adalah 3 hari sebelum masuk
RS, pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah memiliki penyakit seperti ini, pasien
pernah diopnam di RS yang sama karena sakit TB paru, pasien tidak pernah
operasi.
c.
Riwayat Kesehatan Keluarga
Ayah
dan ibu pasien sudah meninggal, pasien memiliki 6 orang anak 4 laki laki dan 2
perempuan, pasien tinggal bersama anak ke 5 dan ke 6. Keluarga tidak ada yang
menderita penyakit seperti yang dimiliki pasien. Keluarga yang tinggal bersama
pasien tidak ada yang sedang sakit. Ayah pasien memiliki riwayat hipertensi, keluarga
klien tidak ada kelainan jantung, dan DM.
d.
Genogram
|
|
|
|
|
|
5. Pola Pengkajian Fungsional
a.
Pola Persepsi Managemen Kesehatan
Klien mengatakan kesehatan sangat penting, klien
mengetahui harus sering kontrol ke puskesmas atau ke dokter spesialis penyakit
dalam untuk memeriksakan kesehatan. Klien rutin kontrol penyakit paru-parunya
setiap bulan sekali. Klien tidak mengerti penyakit yang di deritanya saat ini.
Klien hanya merasa sakit paru-parunya kambuh lagi.
b.
Pola Nutrisi Metabolik
Pasien sehari makan teratur 2-3 kali sehari
komposisi nasi, sayur dan lauk. Pasien suka makan makanan yang asin-asin. Saat
mendapatkan makanan dari RS pasien menghabiskan makanannya, hanya sisa sedikit.
c.
Pola Eliminasi
Pasien mengatakn biasanya kencing 5-7x sehari semalam, selama di RS pasien
menggunakan DC, rata-rata perhari 1500cc urine yang dikeluarkan pasien.
d.
Pola Latihan dan Aktifitas
Klien mengatakan masih bisa beraktivitas
Penilaian KATZ
|
No
|
Macam
ADL
|
Sifat
|
|
|
Mandiri
|
Tergantung
|
||
|
1
|
Makan
|
|
√
|
|
2
|
Kontinen (BAB / BAK)
|
|
√
|
|
3
|
Berpindah
|
|
√
|
|
4
|
Mandi
|
|
√
|
|
5
|
Ke kamar kecil
|
|
√
|
|
6
|
Berpakaian
|
|
√
|
Kesimpulan :
Nilai G : ketergantungan pada
enam fungsi tersebut
e.
Pola Kognitif Perseptual
Persepsi Sensori : Pasien mengatakan nyeri pada dada, nyeri saat batuk,
terasa berkurang saat batuk hilang, nyeri tajam seperti di tusuk-tusuk, nyeri
hanya disekitar dada dan tidak menyebar, skala nyeri 5, nyeri hilang timbul,
saat nyeri sekitar 10 – 15 menit.
Pendengaran : Tidak ada kelainan
Penciuman : Tidak ada kelainan/ Dalam batas normal.
Pengecapan : Tidak ada kelainan/ Dalam batas normal.
Penglihatan : tidak ada
kelainan/dalam batas normal
Perabaan :
Tidak ada kelainan/ Dalam batas normal.
Pengkajian fungsi kognitif
|
No
|
Item
pertanyaan
|
Benar
|
Salah
|
|
1
|
Jam berapa sekarang ?
Jawaban : jam 15.00
|
√
|
|
|
2
|
Tahun berapa sekarang ?
Jawaban : tahun 2015
|
√
|
|
|
3
|
Kapan ibu lahir ?
Jawaban : 11 maret 1945
|
√
|
|
|
4
|
Berapa umur ibu sekarang ?
Jawaban : 68 tahun
|
|
√
|
|
5
|
Dimana alamat ibu sekarang ?
Jawaban : Batang
|
√
|
|
|
6
|
Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal bersama ibu ?
Jawaban : 8 orang
|
√
|
|
|
7
|
Tahun ke berapa kemerdekaan indonesia ?
Jawaban : 1945
|
√
|
|
|
8
|
Tahun ke berapa kemerdekaan indonesia ?
Jawaban : 1945
|
√
|
|
|
9
|
Siapa nama presiden RI sekarang ?
Jawaban : Jokowi
|
√
|
|
|
10
|
Coba hitung terbalik dari 20 ke 1
Jawaban : 20, 19, 18, 17, 16, 15, .......1
|
√
|
|
|
|
JUMLAH BENAR
|
9
|
1
|
Keterangan :
Skor benar : 8 – 10 :
tidak ada gangguan
Skor benar 0 – 7 : ada
gangguan
Pengkajian
fungsi kognitif didapatkan skor 9 (tidak ada gangguan), karena klien menjawab dengan benar 9 pertanyaan dari 10
pertanyaan yang diajukan.
SKALA DEPRESI
1.
Apakah anda
sebenarnya puas dengan kehidupan anda ? YaTidak
Jawaban
: Ya
2.
Apakah anda telah
meninggalkan banyak kegiatan atau kesenangan anda ?Ya/tidak
Jawaban : tidak
3.
Apakah anda merasa
kehidupan anda sepi dan kosong ?Ya
tidak
Jawaban : tidak
4.
Apa anda sering
merasa bosan ?Ya
tidak
Jawaban : tidak
5.
Apa anda mempunyai
semangat yang baik setiap saat ?Ya tidak
Jawaban : Ya
6.
Apakah anda takut
bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda ?Ya tidak
Jawaban : Ya
7.
Apa anda merasa
bahagia untuk sebagian besar hidup anda ?
Ya tidak
Jawaban : ya
8.
Apakah anda sering
merasa tidak berdaya ?Ya
tidak
Jawaban : tidak
9.
Apakah anda lebih
senang tinggal dirumah daripada keluar dan mengerjakan sesuatu yang baru ?
Ya tidak
Jawaban : tidak
10. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya
ingat anda dibanding kebanyakan orang ?
Ya tidak
Jawaban : tidak
11. Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang menyenangkan
? Ya tidak
Jawaban : tidak
12. Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda
saat ini ?Ya
tidak
Jawaban : Ya
13. Apakah anda merasa penuh semangat ?
Ya tidak
Jawaban : Ya
14. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan ?
Ya tidak
Jawaban : tidak
15. Apakah anda pkir bahwa orang lain lebih baik keadaanya
daripada anda ? Ya tidak
Jawaban : tidak
Keterangan : jawaban
becetak tebal bernilai “1” dan jawaban tidak bercetak tebal nilainya “0”
Skor 5-9 : depresi
ringan sampai sedang
Skor 10 – 15 : depresi
berat
Skor 0 – 5 : normal
Hasil skor nilai 6 Ny C mengalami depresi
ringan
f.
Pola Istirahat Tidur
Klien mengatakan sebelum sakit tidur malam klien
cukup yaitu 6-7 jam, dan siang 1-2 jam. Saat di rs klien mengatakan tidak ada
gangguan saat tidur. Pasien tidak mengkonsumsi obat tidur.
g.
Pola Persepsi dan Konsep Diri
Klien ingin cepet sembuh karena ingin kumpul
bersama anak dan cucunya lagi, dan dapat beraktivitas seperti biasanya.
h.
Pola Peran dan Hubungan
Klien seorang ibu dari 6 anakdan 5 cucu, klien di
rumah sakit tidak merasa kesepian kerena anak dan cucunya bergantian menjenguk
dan menemani klien.
i.
Pola Reproduksi Seksual
Klien sudah tidak berhubungan dengan suami karena
suami pasien telah meninngal. Klien menarche usia 15 tahun dan monoepause usia
60 tahun, siklus menstruasi 30 hari, pasien merasakan disminore hanya
kadang-kadang aja.
j.
Pola Pertahanan Diri
Klien mengatakan jika mempunyai masalah klien
mengatasinya dengan sholat dan dzikir serta cerita anak-anak dan meminta
solusi.
k.
Pola Keyakinan dan Nilai
Sehari hari menjalankan dan mengikuti kegiatan
agama dirumah, klien melakukan sholat jamaah di mushola disekitar rumahnya, tapi
sekarang tidak dapat mengikuti kegiatan keagamaan dirumah. Saat di RS klien
tidak sholat karena tangannya terpasang infus, klien hanya berdzikir.
6.
Pemeriksaan
fisik
a.
Keadaan Umum :
Keadaan umum pasien baik.
b.
Kesadaran : Komposmentis, GCS : E4 M5 V6
c.
Tanda-tanda vital
|
No
|
Jenis
pemeriksaan
|
Tanggal
dan waktu pemeriksaan
|
|
30/09/15
|
||
|
1.
|
Tekanan darah
|
150/80 mmHg
|
|
2.
|
Nadi
|
72 x/ menit
|
|
3.
|
Pernafasan
|
34 x/ menit
|
|
4.
|
Suhu
|
36,5ᵒc
|
d.
Pemeriksaan Head to Toe :
1)
Kepala : Bentuk kepala mesosephal, agak
kotor, sedikit berbau, rambut beruban mudah dicabut dan tidak ada lesi, pusing
(-)
2)
Mata : Isokor, reflek pupil simetris,
konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikteric, tidak ptosis, koordinasi gerak
mata simetris dan mampu mengikuti pergerakan benda secara terbatas.
3)
Hidung dan telinga : Hidung(Simetris, bersih, tidak
ada polip hidung, kadang tampak nafas cuping hidung sewaktu sesak nafas). Pasien terpasang kanul nasal dan oksigen 3L/menit.
4)
Telinga(simetris, bersih, tidak
ada tanda peradangan ditelinga/ mastoid. Cerumen tidak ada, reflek suara baik
dan tidak berdengung).
5)
Mulut dan tenggorokan : Bibir tidak cyanosis,
mukosa mulut lembab, tonsil tidak membesar.
6)
Leher : Tidak tampak retraksi suprasternal, pembesaran kelenjar getah
bening tidak teraba.
7)
Dada
Bentuk
normal, pengembangan simetris, tidak ada retraksi dinding dada. Nyeri (+), skala nyeri 5, nyeri timbul saat batuk dan
hilang saat batuk reda, nyeri seperti ditusuk-tusuk.
8)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di IC V- VI
sinistra..
Perkusi : Terdengar suara pekak.
Auskultasi
: Terdengar bunyi jantung I-II.
9)
Paru-paru
Inspeksi : Simetris, statis dinamis
Palpasi : Tactil fremitus normal
Perkusi : Terdengar suara sonor seluruh
lapisan paru
Auskultasi : Terdengar
suara ronchi
10) Abdomen
Inspeksi :
Datar,
tidak ada lessi pada abdomen
Auskultasi : bising
usus normal
Palpasi : tidak
teraba pembesaran hati dan limpa
Perkusi : tympani.
11) Punggung
Tidak ada lessi, punggung tampak lurus tidak bengkok atau
bungkuk. Pasien masih mampu berdiri tegak.
12) Genetalia
Pasien berkelamin wanita. Genetalia bersih,
normal, tidak ada penyakit kelamin.
13) Ekstremitas
Tidak
ada sianosis, akral hangat, tidak ada kelemahan otot, refleks fisiologis ada,
refleks patologis tidak ada capilary refill < 2 dtk
14) Kulit
Warna
kuning langsat, lembab, ada luka tetapi sudah kering, kulit
keriput, terpasang infus RL 20 tetes/menit
7. Pemeriksaan penunjang
a.
Laboratorium
HEMATOLOGI
tanggal 29 september 2015
Hemoglobin 12.3 g/dL
Hematokrit 36.70 %
Jumlah
leukosit 6.6 /uL
Jumlah
trombosit 214 10*3/uL
Kimia
klinik
GDS 120 g/dL
Globulin
3.0 g/dL
Ureum
30.1 mg/dL
Kreatinin
0.8 mg/dL
Asam
urat 2.0 mg/dL
Kolesterol
total 123 mg/dL
Trigliserida 83 mg/dL
SGOT 17 u/L
SGPT 7 u/L
Protein
total 7.3 g/dL
Albumin
4.3 g/dL
URINE tanggal 29 september 2015
Makroskopis
Warna kuning
Keruhan agak keruh
pH 5.0
Jamur
negatif
Protein negatif (1+)
Reduksi
negatif
Mikroakopis
Leukosit 10-12
Eritrosit 5-7
Silinder 0-1
Granula halus
Epitel
6.8
Kristal
negatif
Amorf
negatif
Bakteri
positif (1+) bakteri
Trikomonas
negatif
Lain-lain negatif
EKG
Rate : 82 R-R : 730 ms
QRS : 86 ms AXIS : -180
PR :
150 ms QT
: 393 ms
QTc :460
R(V5) : 21,2mm S(V1) : 18.5 mm
R+S : 39.7 mm “Cardio
Megali”
0420 (V6) : Myocardial,
Ischemia 0530 (aVL) :FLAT T
0750 (V2) : R-R Pattern
ST -0.5mm -1.0mm
≤ T ≤ 0 mm
8.
Therapy
|
No
|
Nama
obat
|
Dosis
|
Tanggal
|
|
30/09/15
|
|||
|
1.
|
Infus Asering
|
500 cc
|
20 tpm
|
|
2.
|
Inj. Ceftriaxon
|
1gr
|
2x
|
|
3.
|
Inj. Pantoprazole
|
1gr
|
1x
|
|
4.
|
Nebulizer Forbiven
|
3ml
|
3x
|
|
5.
|
Ambroxol
|
5 mg
|
3x
|
|
6.
|
Cardisartan
|
16mg
|
1x
|
|
7.
|
Chateter
|
|
|
|
8.
|
O2
|
3L/menit
|
|
B. Analisa
Data
|
No/Tanggal
|
Data Fokus
|
Masalah
|
Etiologi
|
|
1
30 september 2015
|
DS :Klien mengatakan nyeri
disekitar dada, nyeri terasa saat batuk-batuk
DO : Klien berbaring,
ekspersi wajah terlihat menahan
sakit.
P : Nyeri saat batuk
Q : Nyeri tajam, seperti
tertusuk - tusuk
R : Nyeri hanya di bagian
dada dan tidak menyebar
S : 5
T : Hilang timbul, saat nyeri
sekitar 10 – 15 menit.
|
Nyeri
|
Peningkatan tekanan cardio vaskuler
|
|
2
30 september 2015
|
DS : klien mengatakan lemas saat turun dari tempat tidur.
DO : aktivitas mandi dan kekamar
kecil dibantu keluarga
Skor KATZ : C
|
Defisit perawatan diri
|
Kelemahan fisik
|
|
3
30 september 2013
|
DS :Pasien mengatakan dadanya sesak saat bernafas dan batuk.
DO : RR: 34x/menit, irama nafas cepat dan pendek, nampak cuping hidung,
klien terpasang oksigen kanul nasal 3L/menit.
|
Pola nafas tidak efektif
|
Kelelahan otot-otot pernafasan
|
C. Diagnosa
Keperawatan Berdasarkan Prioritas
1.
Pola
nafas tidak efektif berhubungan dengan kelelahan otot-otot pernafasan
2.
Nyeri
berhubungan dengan peningkatan tekanan cardio vaskuler
3.
Defisit
perawatan diriberhubungan dengan kelemahan fisik
D. Intervensi
|
No
|
Tanggal/jam
|
Dx
|
Tujuan (NOC)
|
Intervensi (NIC)
|
|
1
|
Rabu, 30 september 2015
j. 14.00
|
1
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam pola
nafas pasien teratur dengan KH:
-
Pasien menunjukan
pernapasan optimal
-
Irama dan kecepatan
normal
-
RR: 22-24x/menit
|
Pemantauan pernafasan
1.
Pantau RR
2.
Pantau pola nafas,
perhatikan adanya bradipnea
3.
Pantau TTV untuk
mnunjukan adanya komplikasi
Penyuluhan untuk
pasien/keluarga
1.
Ajarkan tehnik
relaksasi
2.
Ajarkan tehnik batuk
efektif
Aktivitas kolaboratif
1.
Konsultasi ahli
terapi pernafasan
2.
Berikan obat
bronkodilator sesuai dengan program
3.
Berikan terapi
nebulizer
4.
Berikan oksigen
|
|
2
|
Rabu, 30 september 2015
j. 14.00
|
2
|
Perilaku pengendalian nyeri efektif
Tingkat Nyeri terkontrol
Tingkat kenyamanan terpenuhi
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3 x 24
jam :
-
Melaporkan gejala nyeri
terkontrol
-
Melaporkan kenyamanan fisik dan psikologis
-
Mengenali factor yang menyebabkan nyeri
-
Melaporkan nyeri terkontrol (skala nyeri: <4)
-
Tidak menunjukkan respon non verbal adanya nyeri
-
Menggunakan terapi analgetik dan non analgetik
-
Tanda vital dalam rentang yang diharapkan
Nadi :
Dewasa:70-85x/mnt
TD :
Umur 40-60 th: 140/90 mmHg
Umur >
60 th : 150/90 mmHg
RR :
Dewasa: 16-20x/menit
|
Manajemen nyeri
1.
Kaji tingkat
nyeri yang komprehensif :
lokasi, durasi, karakteristik, frekuensi, intensitas, factor pencetus,
sesuai dengan usia dan tingkat perkembangan.
2.
Monitor skala nyeri dan observasi tanda non verbal dari
ketidaknyamanan
3.
Gunakan tindakan pengendalian nyeri sebelum menjadi
berat
4.
Kelola nyeri dengan pemberian analgesik tiap 4 jam,
dan monitor keefektifan tindakan mengontrol nyeri
5.
Kontrol faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi
respon klien terhadap ketidaknyamanan : suhu ruangan, cahaya, kegaduhan.
6.
Ajarkan tehnik non farmakologis kepada klien dan
keluarga : relaksasi, distraksi, terapi musik, terapi bermain,terapi
aktivitas, akupresur, kompres panas/ dingin, masase. imajinasi terbimbing (guided
imagery),hipnosis ( hipnoterapy ) dan pengaturan posisi.
7.
Informasikan kepada
klien tentang prosedur yang dapat meningkatkan nyeri : misal klien cemas,
kurang tidur, posisi tidak rileks.
8.
Ajarkan pada klien dan keluarga tentang penggunaan
analgetik dan efek sampingnya
9.
Kolaborasi medis untuk pemberian analgetik,
fisioterapis/ akupungturis.
|
|
3
|
Rabu, 30 september 2015
j. 14.00
|
3
|
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selamax 24 jam diharapkan
klien meningkatkan perawatan diri secara mandiri dengan kriteria hasil :
-
Menunjukkan keinginan
mengelola perawatan diri secara mandiri
-
Pasien tampak terawat
dan rapih
-
Peningkatan skor KATZ
menjadi A
|
Bantuan perawatan
diri, mandi/higiene:
1.
Bantu pasien untuk
memenuhi higiene pribadi.
2.
Dorong berjalan dan
latihan fisik untuk membentuk kekuatan
3.
Mandikan dan
keringkan pasien untuk melindungi kulit rapuh
Pengkajian :
1.
Kaji kemampuan
menggunakan alat bantu
2.
Pantau kebersihan
rambut, mulut, kuku dan kulit.
Aktifitas lain :
1.
Dukung kemandirian
dalam melakukan mandi dan higiene
2.
Dukung pasien untuk
mengatur langkahnya sendiri selama perawatan
3.
Letakan peralatan
mandi dekat dengan tempat tidur atau dikamar mandi
4.
Tingkatkan
kemandirian seoptimal mungkin sesuai kemampuan klien
|
E. Tindakan
Keperawatan
|
Tgl/jam
|
Dx
|
Implementasi
|
Respon
|
Ttd
|
|
Rabu, 30 sept 2015
j. 14.00
J 14.30
|
1
|
Memantau pola nafas meliputi frekuensi, irama, suara nafas
Memantau TTV untuk mnunjukan adanya komplikasi
Mengajarkan pasien tehnik relaksasi
Menajarkanpasien tehnik batuk efektif
Memberikan terapi nebulizer
Memberikan oksigen
Memberikan obat bronkodilator sesuai dengan program
|
S : -
O : RR: 29x/menit, suara nafas vesikuler, irama
bradipnea
S : -
O : TTV
TD: 150/80mmHg
N: 72x/menit
RR: 34x/menit
S: 36.5C
S : Pasien mengatakan paham
O: Pasien antusias saat diberikan penjelasan
S : Pasien mengatakan paham
O : Pasien tampak melakukan apa yang dicontohkan
perawat
S : -
O : Nebulizer menggunakan oksigen dengan selang
sungkup, dosis obat farbiven 3cc
S : Pasien mengatakan tidak betah menggunakan oksigen
O : pasien terpasang selang oksigen 3L/menit
S : -
O : Obat diberikan peroral, ambroxol 5mg . 3x1
|
|
|
senin, 12Okt 2015
16.30
16.45
16.50
17.00
17.30
18.00
18.15
19.00
20.00
|
3
|
Mengkaji kemampuan menggunakan alat bantu
Memantaukebersihan rambut, mulut, kuku dan kulit.
Membantu pasien untuk memenuhi higiene pribadi.
Memandikan dan mengeringkan pasien untuk melindungi kulit rapuh
Mendorong klien untuk berjalan dan berlatih fisik untuk
membentuk kekuatan
Mendukung kemandirian dalam melakukan mandi dan higiene
Mendukungpasien untuk mengatur langkahnya sendiri selama
perawatan
Meletakan peralatan mandi dekat dengan tempat tidur atau dikamar
mandi
Meningkatkan kemandirian seoptimal mungkin sesuai kemampuan
klien
|
S : Klien mengatakan belum bisa berjalan sendiri
O : klien tampak berjalan dibantu anaknya
S : Klien mengatakan biasa keramas 1x 2 hari, sikat
gigi 1x sehari selama sakit, potong kuku 1x 2 minggu.
O : Rambut
tampak kotor, gigi bersih, kuku bersih dan sedikit panjang.
S : klien mengatakan senang dibantu perawat
O : Klien tampak kooperatif
S : klien mengatakan biasa menggunakan sarung untuk
mengeringkan badan setelah mandi
O : Klien kooperatif
S : Klien mengatakan mau berlatih
O : Klien kooperatif
S: klien mengatakan tidak betah jika sehari tidak mandi
O: Klien kooperatif
S: klien mengatakan hanya bisa berjalan 1-2 langkah
sendiri
O: Klien tampak lemah saat berjalan
S: -
O: Alat mandi diletakan di lemari sebelah bed pasien
S: Klien mengatakan mau berlatih mandi dan merawat diri
sendiri
O: klien tampak kooperatif
|
|
|
senin, 12 Okt 2015
19.00
19.15
19.30
19.45
19.55
|
2
|
Mengkaji tingkat nyeri yang
komprehensif : lokasi, durasi,
karakteristik, frekuensi, intensitas, factor pencetus, sesuai dengan usia dan
tingkat perkembangan.
Memonitor skala nyeri dan observasi tanda non verbal dari
ketidaknyamanan
Mengajarkan teknik relaksasi
Mengontrol faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon klien terhadap
ketidaknyamanan : suhu ruangan, cahaya, kegaduhan.
Menginformasikan kepada klien tentang prosedur yang dapat
meningkatkan nyeri : misal klien cemas, kurang tidur, posisi tidak rileks.
Melakukan kolaborasi medis untuk pemberian analgetik,
fisioterapis/ akupungturis.
|
S :klien
mengatakan nyeri disekitar dada terutama dada kiri
O : klien tampak
meringiis kesakitan
S : klien
mengatakan skala nyeri 5 seperti ditusuk-tusuk
O :ttv : Td :
150/80 mmHg
N : 72 x / menit
RR : 34 x / menit
S : 36,5OC
S : klien mengikuti
O : tampak nafas
dalam
S : klien
megatakan nyaman di ruangan, cahaya cukup
O : klien tampak
tiduran
S : -
O : klien tampak
ingin tidur
S : -
O : klien belum mendapatkan
analgetik
|
|
|
Selasa, 13 Okt 2015
15.00
15.15
15.30
15.45
15.55
16.10
16.20
|
1
|
Memantau pola nafas meliputi frekuensi, irama, suara nafas
Memantau TTV untuk mnunjukan adanya komplikasi
Mengajarkan pasien tehnik relaksasi
Menajarkanpasien tehnik batuk efektif
Memberikan terapi nebulizer
Memberikan oksigen
Memberikan obat bronkodilator sesuai dengan program
|
S : -
O : RR: 26x/menit, suara nafas vesikuler, irama
bradipnea
S : -
O : TTV
TD: 140/90mmHg
N: 83x/menit
RR: 26x/menit
S: 36.5C
S : pasien mengatakan paham
O : pasien antusias saat diberikan penjelasan
S : pasien mengatakan paham
O : pasien tampak melakukan apa yang dicontohkan
perawat
S : -
O : nebulizer menggunakan oksigen dengan selang
sungkup, dosis obat farboven 3cc
S : pasien mengatakan tidak betah menggunakan oksigen
O : pasien terpasang selang oksigen
S : -
O : obat diberikan peroral, ambroxol 5mg . 3x1
|
|
|
Selasa, 13 Okt 2015
16.30
16.45
16.50
17.00
17.30
18.00
18.45
19.30
19.45
|
3
|
Mengkaji kemampuan menggunakan alat bantu
Memantaukebersihan rambut, mulut, kuku dan kulit.
Membantu pasien untuk memenuhi higiene pribadi.
Memandikan dan mengeringkan pasien untuk melindungi kulit rapuh
Mendorong klien untuk berjalan dan berlatih fisik untuk
membentuk kekuatan
Mendukung kemandirian dalam melakukan mandi dan higiene
Mendukungpasien untuk mengatur langkahnya sendiri selama
perawatan
Meletakan peralatan mandi dekat dengan tempat tidur atau dikamar
mandi
Meningkatkan kemandirian seoptimal mungkin sesuai kemampuan
klien
|
S : Klien mengatakan belum bisa berjalan sendiri
O : klien tampak berjalan dibantu anaknya
S : Klien mengatakan biasa keramas 1x 2 hari, sikat
gigi 1x sehari selama sakit, potong kuku 1x 2 minggu.
O : Rambut
tampak kotor, gigi bersih, kuku bersih dan sedikit panjang.
S : klien mengatakan senang dibantu perawat
O : Klien tampak kooperatif
S : klien mengatakan biasa menggunakan sarung untuk
mengeringkan badan setelah mandi
O : Klien kooperatif
S : Klien mengatakan mau berlatih
O : Klien kooperatif
S: klien mengatakan tidak betah jika sehari tidak mandi
O: Klien kooperatif
S: klien mengatakan hanya bisa berjalan 1-2 langkah
sendiri
O: Klien tampak lemah saat berjalan
S: -
O: Alat mandi diletakan di lemari sebelah bed pasien
S: Klien mengatakan mau berlatih mandi dan merawat diri
sendiri
O: klien tampak kooperatif
|
|
|
Selasa, 13 Okt 2015
18.30
18.45
18.50
19.00
19.30
20.00
|
2
|
Mengkaji tingkat nyeri yang komprehensif
: lokasi, durasi, karakteristik,
frekuensi, intensitas, factor pencetus, sesuai dengan usia dan tingkat
perkembangan.
Memonitor skala nyeri dan observasi tanda non verbal dari
ketidaknyamanan
Mengajarkan teknik relaksasi
Mengontrol faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon klien terhadap
ketidaknyamanan : suhu ruangan, cahaya, kegaduhan.
Menginformasikan kepada klien tentang prosedur yang dapat
meningkatkan nyeri : misal klien cemas, kurang tidur, posisi tidak rileks.
Melakukan kolaborasi medis untuk pemberian analgetik,
fisioterapis/ akupungturis.
|
S : klien
mengatakan nyeri dada kiri
O : klien tampak
meringiis kesakitan
S : klien
mengatakan skala nyeri 5 seperti jarem
O :ttv : TD :
140/90 mmHg
N : 83 x / menit
RR : 26 x / menit
S : 36,5OC
S : klien mengikuti
O : tampak nafas
dalam
S : klien
mengatakan nyaman di ruangan, cahya cukup
O : klien tampak
tiduran
S : -
O : klien tampak
hendak tidur
S : -
O : klien belum
mendapatkan analgetik
|
|
|
Rabu, 14 Okt 2015
15.00
15.15
15.30
15.45
15.55
16.10
|
1
|
Memantau pola nafas meliputi frekuensi, irama, suara nafas
Memantau TTV untuk mnunjukan adanya komplikasi
Mengajarkan pasien tehnik relaksasi nafas dalam
Mengajarkanpasien tehnik batuk efektif
Memberikan terapi nebulizer
Memberikan obat bronkodilator sesuai dengan program
|
S : -
O : RR: 24x/menit, suara nafas vesikuler, irama normal
S : -
O : TTV
TD: 140/90mmHg
N: 82x/menit
RR: 24x/menit
S: 36.5C
S : pasien mengatakan paham
O : pasien antusias saat diberikan penjelasan
S : pasien mengatakan paham
O : pasien tampak melakukan apa yang dicontohkan
perawat
S : -
O : nebulizer menggunakan oksigen dengan selang
sungkup, dosis obat farboven 3cc
S : -
O : obat diberikan peroral, ambroxol 5mg . 3x1
|
|
|
16.30
16.45
16.50
17.00
17.30
18.45
19.30
20.00
20.30
|
3
|
Mengkaji kemampuan menggunakan alat bantu
Memantaukebersihan rambut, mulut, kuku dan kulit.
Membantu pasien untuk memenuhi higiene pribadi.
Memandikan dan mengeringkan pasien untuk melindungi kulit rapuh
Mendorong klien untuk berjalan dan berlatih fisik untuk
membentuk kekuatan
Mendukung kemandirian dalam melakukan mandi dan higiene
Mendukungpasien untuk mengatur langkahnya sendiri selama
perawatan
Meletakan peralatan mandi dekat dengan tempat tidur atau dikamar
mandi
Meningkatkan kemandirian seoptimal mungkin sesuai kemampuan
klien
|
S : Klien mengatakan belum bisa berjalan sendiri
O : klien tampak berjalan dibantu anaknya
S : Klien mengatakan biasa keramas 1x 2 hari, sikat
gigi 1x sehari selama sakit, potong kuku 1x 2 minggu.
O : Rambut
tampak kotor, gigi bersih, kuku bersih dan sedikit panjang.
S : klien mengatakan senang dibantu perawat
O : Klien tampak kooperatif
S : klien mengatakan biasa menggunakan sarung untuk
mengeringkan badan setelah mandi
O : Klien kooperatif
S : Klien mengatakan mau berlatih
O : Klien kooperatif
S: klien mengatakan tidak betah jika sehari tidak mandi
O: Klien kooperatif
S: klien mengatakan hanya bisa berjalan 1-2 langkah
sendiri
O: Klien tampak lemah saat berjalan
S: -
O: Alat mandi diletakan di lemari sebelah bed pasien
S: Klien mengatakan mau berlatih mandi dan merawat diri
sendiri
O: klien tampak kooperatif
|
|
|
Rabu, 14 Okt 2015
19.00
19.15
19.30
19.45
19.55
|
2
|
Mengkaji tingkat nyeri yang
komprehensif : lokasi, durasi,
karakteristik, frekuensi, intensitas, factor pencetus, sesuai dengan usia dan
tingkat perkembangan.
Memonitor skala nyeri dan observasi tanda non verbal dari
ketidaknyamanan
Mengajarkan teknik relaksasi
Mengontrol faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon klien terhadap
ketidaknyamanan : suhu ruangan, cahaya, kegaduhan.
Menginformasikan kepada klien tentang prosedur yang dapat
meningkatkan nyeri : misal klien cemas, kurang tidur, posisi tidak rileks.
|
S :klien
mengatakan nyeri dada kiri
O : klien tampak
meringiis kesakitan
S : klien
mengatakan skala nyeri 2
O :ttv : Td :
140/90 mmHg
N : 88 x / menit
RR : 24 x / menit
S : 36,5OC
S : klien mengikuti
O : tampak nafas
dalam
S : klien
megtakan nyaman di ruangan, cahya cukup
O : klien tampak
tiduran
S : -
O : klien tampak
tidur
|
|
F. Evaluasi
|
Tgl/jam
|
Dx
|
Catatan perkembangan
|
Ttd
|
|
Rabu, 30 sept 2015
j. 14.00
|
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan
kelelahan otot-otot pernafasan
Nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan cardio vaskuler
Defisit perawatan diriberhubungan dengan
kelemahan fisik
|
S : Klien mengatakan sesak nafas, batuk
O : Posisi duduk semi fowler, klien menggunakan O2,
3liter. RR 34x/menit
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Berikan O2, 3L/menit
Berikan terapi nebulizer dan bronkodilator seuai advis
Berikan posisi semi fowler
S : klien mengatakan nyeri disekitar dada,
P: Adanya peningkatan tekanan cardio vaskuler
Q: Seperti ditusuk-tusuk
R: Sekitar dada
S: 5
T: Muncul saat batuk dan hilang saat batuk reda
O : klien tampak memegangi dadanya saat batuk
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Ajarkan tehnik relaksasi nyeri
Kolaborasi pemberian analgetik
Berikan posisi nyaman
S : Klien mengatakan belum mampu melakukan perawatan
diri sendiri
O : Klien mandi dan kekamar kecil dibantu keluarga
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Bantu pasien melakukan perawatan diri
Anjurkan berlatih berjalan
Dekatkan alat mandi dengan bed atau letakan di kamar
mandi
|
|
|
Selasa 13
Oktober 2015
21.30
|
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan
kelelahan otot-otot pernafasan
Nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan cardio vaskuler
Defisit perawatan diriberhubungan dengan
kelemahan fisik
|
S : Klien mengatakan sesak nafas, batuk
O : Posisi duduk semi fowler, klien menggunakan O2,
3liter. RR 28x/menit
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Berikan O2, 3L/menit
Berikan terapi nebulizer dan bronkodilator seuai advis
Berikan posisi semi fowler
S : klien mengatakan nyeri disekitar dada,
P: Adanya peningkatan tekanan cardio vaskuler
Q: Seperti ditusuk-tusuk
R: Sekitar dada
S: 5
T: Muncul saat batuk dan hilang saat batuk reda
O : klien tampak memegangi dadanya saat batuk
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Ajarkan tehnik relaksasi nyeri
Kolaborasi pemberian analgetik
Berikan posisi nyaman
S : Klien mengatakan belum mampu melakukan perawatan
diri sendiri
O : Klien mandi dan kekamar kecil dibantu keluarga
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Bantu pasien melakukan perawatan diri
Anjurkan berlatih berjalan
Dekatkan alat mandi dengan bed atau letakan di kamar
mandi
|
|
|
Rabu 14 Okt 2015
21.00
|
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan
kelelahan otot-otot pernafasan
Nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan cardio vaskuler
Defisit perawatan diriberhubungan dengan
kelemahan fisik
|
S : Klien mengatakan sesak nafas, batuk
O : Posisi duduk semi fowler, klien menggunakan O2,
3liter. RR 24x/menit
A : masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi
S : klien mengatakan nyeri disekitar dada,
P: Adanya peningkatan tekanan cardio vaskuler
Q: Seperti ditusuk-tusuk, njarem
R: Sekitar dada
S: 2
T: Muncul saat batuk dan hilang saat batuk reda
O : klien tampak memegangi dadanya saat batuk
A : masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi pasien
S : Klien mengatakan belum mampu melakukan perawatan
diri sendiri
O : Klien mandi dan kekamar kecil dibantu keluarga
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Bantu pasien melakukan perawatan diri
Anjurkan berlatih berjalan
Dekatkan alat mandi dengan bed atau letakan di kamar
mandi
|
|
G. Tindakan
Keperawatan
|
Tgl/jam
|
Dx
|
Implementasi
|
Respon
|
Ttd
|
|
Rabu, 30 sept 2015
j. 14.00
J 14.30
|
1
|
Memantau pola nafas meliputi frekuensi, irama, suara nafas
Memantau TTV untuk mnunjukan adanya komplikasi
Mengajarkan pasien tehnik relaksasi
Menajarkan pasien tehnik batuk efektif
Memberikan terapi nebulizer
Memberikan oksigen
Memberikan obat bronkodilator sesuai dengan program
|
S : -
O : RR: 29x/menit, suara nafas vesikuler, irama
bradipnea
S : -
O : TTV
TD: 150/80mmHg
N: 72x/menit
RR: 34x/menit
S: 36.5C
S : Pasien mengatakan paham
O: Pasien antusias saat diberikan penjelasan
S : Pasien mengatakan paham
O : Pasien tampak melakukan apa yang dicontohkan
perawat
S : -
O : Nebulizer menggunakan oksigen dengan selang
sungkup, dosis obat farbiven 3cc
S : Pasien mengatakan tidak betah menggunakan oksigen
O : pasien terpasang selang oksigen 3L/menit
S : -
O : Obat diberikan peroral, ambroxol 5mg . 3x1
|
Deta
|
H. Evaluasi
|
Tgl/jam
|
Dx
|
Catatan perkembangan
|
Ttd
|
|
Rabu, 30 sept 2015
j. 15.00
|
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan
kelelahan otot-otot pernafasan
|
S : Klien mengatakan sesak nafas, batuk
O : Posisi duduk semi fowler, klien menggunakan O2, 3liter. RR 34x/menit
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Pemantauan pernafasan
1.
Pantau RR
2.
Pantau pola nafas,
perhatikan adanya bradipnea
3.
Pantau TTV untuk
mnunjukan adanya komplikasi
Penyuluhan untuk
pasien/keluarga
1.
Ajarkan tehnik
relaksasi
2.
Ajarkan tehnik batuk
efektif
Aktivitas kolaboratif
1.
Konsultasi ahli
terapi pernafasan
2.
Berikan obat
bronkodilator sesuai dengan program
3.
Berikan terapi
nebulizer
4.
Berikan
oksigen
|
Deta
|
No comments:
Post a Comment