ASUHAN
KEPERAWATAN PADA Tn J DENGAN DIAGNOSA
CKR POST LAPARATOMY NEFROTOMY DI RUANG ICU RSUD BATANG
A. IDENTITAS
IDENTITAS
PASIEN
Nama : Tn. J
Usia : 65 Thn
Jenis
kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Tukang becak
Suku
/ bangsa : Jawa
Tanggal
Masuk : 03 November 2015 Pukul : 16.10
No
RM : 336898
Diagnosa
Medis : CKR, Post laparatomy Nefrotomy
IDENTITAS
PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn
B
Jenis
kelamin : Laki -
laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan
dengan pasien : Anak kandung
B. KEADAAN
PASIEN SECARA UMUM
Pasien
mengeluh nyeri pinggang,pasien agak gelisah menahan nyeri. sebelumnya sekitar
30 menit yang lalu pasien jatuh dari pohon karsem setinggi 3 meter. Saat di
temukan pasien dalam keadaan tidak sadar. Setelah sadar pasien di bawa ke rumah
sakit. Terdapat luka lecet di dahi sebelah kiri.
C. KELUHAN
UTAMA / ALASAN MASUK RS
-
Pasien datang dengan
keluhan nyeri pinggang.
kanan.
D. PENGKAJIAN
PRIMER
a. AIRWAY
Pasien tidak mengalami sesak nafas.
Jalan nafas bersih.
b. BREATHING
Pasien bernafas dengan lancar, RR : 20x/menit
Pasien bernafas dengan lancar, RR : 20x/menit
c. CIRCULATION
Td : 140/100 mmHg suhu badan 37,5 C
Bunyi jantung normal.
d. DISABILITY
Kesadaran Umum : Sadar
Kesadaran : Composmentis
e. EKSPOSURE
/ ENVIRONMENT / EVENT
Pasien terdapat luka lecet di dahi
kanan, terdapat balutan luka post
laparatomy nefrotomy.
E. PENGKAJIAN
SEKUNDER
a. Riwayat
Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke IGD pada tanggal
03 November 2015 jam 16.00 karena mengeluh nyeri pinggang setelah sekitar 30
menit sebelumnya jatuh dari pohon karsen setinngi 3 meter.
b. Riwayat
Kesehatan Dahulu
Keluarga mengatakan bahwa pasien jarang sakit, bila sakit hanya minum obat warung atau berobat ke puskesmas.
Keluarga mengatakan bahwa pasien jarang sakit, bila sakit hanya minum obat warung atau berobat ke puskesmas.
c. Riwayat
Kesehatan Keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai darah tinggi, dan penyakit DM
Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai darah tinggi, dan penyakit DM
d. Anamnesa
Singkat (AMPLE : Allergi, Medikasi, Nyeri, Terakhir Kali Makan, Event of Injury
/ Penyebab Injury)
Alergi : pasien tidak memiliki
alergi terhadap obat maupun makanan
Medikasi : tidak ada
Nyeri : Pasien mengeluh nyeri
P :Nyeri luka post Laparatomy
Q :Luka seperti di sayat
R :Nyeri pada perut bagian bawah
S :Skala nyeri 7
T :Nyeri dirasakan terus menerus
Terutama saat pasien bergerak.
Terakhir kali makan : terakir kali
makan tadi malam habis ¼ porsi
Event of injury : ada luka lecet di
dahi kanan, ada luka post laparatomy sepanjang kurang lebih 15 cm, di perut
bagian bawah.
e. Pemeriksaan
Head To Toe
o Kepala
: bentuk mesocepal
o Mata
: konjungtiva tidak pucat
o Thorax
:
A : Suara nafas bersih tidak ada
bunyi nafas tambahan, RR : 20x/menit, bunyi jantung normal.
I : Terpasang sadapan EKG, tidak
terdapat luka.
P : Tidak terdapat nyeri tekan.
P :
o Abdomen
:
§ Inspeksi
: abdomen tampak balutan loka post laparatomy pada perut bawah, terpasang drain
berisi darah segar sebanyak kurang lebih 20 ml tidak terdapat pus, tidak tegang
.
§ Auskultasi
: bising usus terdengar
§ Perkusi
: pekak
§ Palpasi
: perabaan terasa keras
o Ekstremitas
: Tidak terdapat oedem pada ke dua extremitas pada tangan kiri terpasang infuse
RL 20 tpm.
o Genetalia
: Bersih, terpasang dower cateter.
F. PEMERIKSAAN
PENUNJANG (radiologi, laboratorium, dll)
Hasil
Pemeriksaan Laboratorium tanggal 4 Novemer 2015
Haemoglobin 10,6 mg/dl
Leucocyte 16.900 mg/dl
Hematokrit 29,3 %
Trombocyte 122 mg/dl
Ureum 109,0 mg/dl
Creatinin 2,53 mg/dl
Gula
darah sewaktu 152 mg/dl
Total
protein 4,0 mg/dl
Albumin 2,5 mg/dl
Globulin 1,5 mg/dl
Calcium 8,2 mg/dl
Natrium 140,0 mg/dl
Kalium 4,4 mg/dl
Chlorida 10,0 mg/dl
Anti
HbsAg Positif
Hbs
Ag Negatif
G. TERAPI
MEDIS (obat, cairan infuse, tranfusi, dll)
|
NO
|
Hari / tanggal
|
Terapi Medis
|
Dosis
|
|
1
|
5 November 2015
|
Terapi O2
|
3-4 Liter/menit
|
|
2
|
5 November 2015
|
Infuse RL
|
20 tpm
|
|
3
|
5 November 2015
|
Ceftriaxone
|
2 x 1 gr
|
|
4
|
5 November 2015
|
Ranitidine
|
2 x 20 mg
|
|
5
|
5 November 2015
|
Omeprazole
|
2 x 40 mg
|
|
6
7
|
5 November 2015
5 November 2015
|
East primer Infus
Tramadol tablet
|
1 Flabot / 24 jam
3 x 500 mg
|
H. ANALISA
DATA
|
NO
|
TGL / JAM
|
SYMPTOM
|
ETIOLOGI
|
PROBLEM
|
|
1
|
05-11-2015
|
DS :
- Pasien
mengeluh nyeri
P :Nyeri luka post Laparatomy
Q :Luka seperti di sayat
R :Nyeri pada perut bagian bawah
S :Skala nyeri 7
T :Nyeri dirasakan terus menerus
Terutama saat pasien bergerak.
DO
:
- Pasien
terlihar kesakitan.
|
Luka post laparatomy nefrotomy
|
Nyeri
|
|
2
3
|
21-10-2015
23-10-2015
|
DS :
- Pasien
mengatakan luka nya semakin nyeri bila pasien bergerak.
DO :
- Pasien
bed rest
- DO
:
- Pasien
terpasang DC
- Terpasang
drain
- Terpasng
infuse RL 20 tpm
DS :
-
Pasien mengatakan
lemes.
|
Adanya nyeri post laparatomy nefrotomi
Kegagalan meknisme regulasi
|
Hambatan Mobilitas di
Tempat tidur
Resiko kelebihan
volume cairan
|
I. DIAGNOSA
KEPERAWATAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA
|
NO
|
TGL/JAM
|
DIAGNOSA
|
PRIORITAS
|
|
1
|
05-11-2015
|
Nyeri berhubungan
dengan adanya luka post laparatomy nefrotomy
|
I
|
|
2
3
4
|
05-11-2015
9-11-2015
9-11-2015
|
Hambatan mobilitas fisik (di tempat tidur) berhubungan dengan adanya
nyeri post laparatomy nefrotomy.
Resiko kelebihan
volume cairan berhubungan dengan kegagalan mekanisme regulasi.
Kerusakan integritas
jaringan berhubungan dengan adanya luka post laparatomy nefrotomy
|
II
III
IV
|
J. RENCANA
KEPERAWATAN
|
NO DX
|
TGL/JAM
|
TUJUAN & KRITERIA
HASIL
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
|
1
|
05-11-2015
|
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 1x 15 menit nyeri berkurang dengan kriteria hasil
:
1. RR
dalam rentang normal (16-24x/menit)
2. Pasien
tidak sesak nafas
3. Pasien
menunjukan jalan nafas paten.
4. Saturasi
Oksigen dalam batas normal.
|
1.
Monitor RR
2.
Pertahankan posisi nyaman
3.
Berikan oksigen melalui kanul
4.
Laksanakan program terapi pemberian ventolin 1 ampul via nebuleser.
5.
Anjurkan pasien menghindari stresor yang dapat menyebabkan kekambuhan
asma.
6.
Demonstrasikan cara batuk efektif.
|
1. Untuk
memonitor frekuensi pernafasan
2. Untuk
memudahkan klien bernafas
3. Memaksimalkan pernafasan dan menurunkan kerja nafas
|
|
2
|
21-10-2015
|
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x 60 menit, pasien
menunjukan suhu tabuh dalam batas normal dengan criteria hasil :
1.
2. Suhu tubuh pasien 36 -37
derajat celcius.
3. Nadi dan RR dalam rentang
normal.
4. Tidak ada perubahan warna kulit
dan tidak ada pusing.
|
1. Pasang
Infus RL 20 tpm
|
1. Untuk
membantu rehidrasi
2. Untuk
mengatasi infeksi.
3. Untuk
menurunkan demam.
4. Agar
pasien merasa nyaman.
5. Untuk
membantu rehidrasi dan mengencerkan dahak.
6. Untuk
membantu menurunkan suhu tubuh.
|
K. IMPLEMENTASI
DAN EVALUASI
|
NO DX
|
TGL/JAM
|
IMPLEMENTASI
|
EVALUASI
|
TTD
|
|
1
|
21-10-2015
|
- Memberikan
oksigen melalui kanul dengan aliran 3-4 L/menit
- Memberikan
posisi semi fowler
- Memberikan
ventolin 1 ampul dengan nebuleser.
- Menganjurkan
pasien untuk istirahat dan nafas dalam.
- Memonitor
saturasi oksigen dan respirasi pasien
- Melakukan
fisioterapi dada.
|
S :
- klien
mengatakan sesak nafas berkurang
O :
- 02
dengan aliran 3-4L/menit
- Posisi
semifowler
- RR
: 26 x/menit
A :
Masalah belum
teratasi
P :
Lanjutkan intrevensi
NIC : memberikan
terapi O2 4 ltr/mnt dan program
nebuleser ventolin tiap 8 jam.
|
Umi f
|
|
2
|
21-10-2015
|
- Memasang
infuse RL 20 tpm.
- Memberikan
injeksi ceftriaxone 1gr.
- Memberikan
program terapi paracetamol 3x1 tablet.
- Menganjurkan
pasien untuk banyak minum.
- Memonitor
suhu tubuh pasien.
- Memonitor
warna kulit pasien.
|
S :
- Pasien
mengatakan badan masih panas tp agak nyaman
- O
: Suhu tubuh pasien 37 derajat celcius.
A :
Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
|
Umi f
|
No comments:
Post a Comment