ASUHAN
KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn.K
POST HAEMORRHOIDEXTOMI
DENGAN HIPERTENSI
DI RUANG DAHLIA RSUD BATANG
Nama Mahasiswa : Kelompok
II
Tempat
praktek : Ruang
Dahlia
Tanggal / Jam :
28 September 2016 / Jam 14.30 Wib.
I.
PENGKAJIAN
Pengkajian
dilakukan hari Rabu tanggal 28 September 2016 diruang Dahlia Rumah Sakit Umum
Daerah Batang secara allowanamnesa atau autoanamnesa.
A.
IDENTITAS
1.
Identitas Klien
Nama : Tn. K
Alamat : Dk
Kiping Rt 4 Rw 4 Wonokerto Bandar Batang
Umur : 50
Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Buruh
Suku bangsa : Jawa/
Indonesia
Jenis Kelamin : Laki – laki
Tanggal Masuk :
26 September 2016 Jam 10.00 wib.
Diagnosa
Medis : Post Operasi Haemorrhoid Externa Hari
ke-1 dengan Hipertensi
No. RM : 359117
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. D
Umur :
45 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir
: SLTP
Alamat : Dk Kiping Rt 4 Rw 4 Wonokerto Bandar
Batang
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Hubungan dengan Klien : Istri
B.
RIWAYAT KESEHATAN
1.
Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri luka
operasi pada daerah anus.
2.
Riwayat Kesehatan Sekarang
Kurang lebih 1 Bulan
klien mengeluh keluar benjolan pada anus, benjolan sudah tidak bisa masuk
sendiri maupun dimasukan dengan tangan,
BAB bercampur darah berwarna merah segar, pada tanggal 26-9-2016 jam 10.30 wib
oleh keluarga, klien dibawa ke poli bedah RSUD BATANG dan oleh dokter bedah didiagnosa
haemorhhoid, kemudian diprogram untuk
operasi tanggal 27 -9-2016.
Jam 11.00, di Ruang Dahlia
dan dilakukan tindakan pemasangan infus RL 20 tpm, injeksi kalnek 500 mg/8jam,
injeksi Ceftriaxon 1gram/12 jam.
Pada saat pengkajian
hari ke-1 operasi, klien mengatakan nyeri seperti terbakar pada anus, rasanya
panas, skala nyeri 6, klien merintih kesakitan, ekspresi wajah meringis menahan
nyeri, nyeri yang dirasakan terus-menerus.
3.
Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan kurang lebih 6 bulan yang lalu merasakan gatal dan nyeri
pada daerah anus dan terdapat benjolan, benjolan dapat keluar masuk sendiri
hingga benjolan tidak bisa masuk sendiri, benjolan dapat masuk ke lubang anus
dengan bantuan tangan dan kemudian benjolan tersebut tidak dapat dimasukan
dengan bantuan tangan, warna benjolan sama dengan warna kulit sekitar, terdapat
nyeri tekan pada benjolan dan keluar darah segar pada saat BAB, akhirnya oleh keluarga Klien dibawa ke poli bedah RSUD
Batang.
Sebelumnya
klien belum pernah sakit yang berhubungan dengan operasi,
kalaupun sakit
hanya panas karena batuk, pilek biasa. Klien mempunyai riwayat penyakit Hipertensi sejak 3 tahun yang
lalu. Baru kali ini klien opname dan harus dioperasi.
4.
Riwayat Kesehatan Keluarga
Pada keluarga klien, tidak ada yang mempunyai penyakit
seperti ini sebelumnya.
5.
Genogram
Klien
adalah seorang Kepala Keluarga yang hidup bersama kedua anak perempuannya yang masing-masing berusia 22 tahun dan 18 tahun,
serta seorang istri, Kedua orangtua klien maupun dari istri masih lengkap.
 |
 |
Keterangan: : Laki-laki
:
perempuan
: klien
:
tinggal serumah
C.
REVIEW
of SISTEM ( ROS )
Keadaan umum : Baik.
Kesadaran : Compos Mentis
Skala Coma Glasgow : V :
5
M :
6
E :
4
TB / BB : 155
cm / 52 kg
Tanda – tanda vital :
Nadi 84 x / mnt Temp
36,9º C
RR
16 x / mnt Tensi 160 / 100 mmhg
1.
Sistem Pernafasan
Gejala Subyektif
a. Klien
tidak mengeluh dispnea/ sesak nafas, dibuktikan RR klien 16 x / mnt, dan tidak
tampak menggunakan otot – otot pernafasan, tidak ada nafas cuping hidung.
b. Riwayat
Penyakit Pernafasan , klien mengatakan tidak
mempunyai riwayat penyakit pernafasan, baik TB paru, asma, CPC maupun
bronkitis, BRPN atau penyakit paru – paru yang lain.
c. Pemajanan
terhadap udara berbahaya , klien
mengatakan tinggal di pedesaan yang jauh dari jalan raya yang banyak polusi udara,sehingga udara
disekitar tempat tinggalnya masih sejuk dan jauh dari udara yang berbahaya.
d. Kebiasaan
merokok
Klien mengatakan tidak
merokok.
e. Batuk
Klien mengatakan kadang batuk karena merasa gatal
pada tenggorokan.
f. Sputum
Klien tidak mengeluarkan sputum.
g. Penggunaan
alat bantu
Klien tidak menggunakan alat bantu dalam
menjalankan aktivitas sehari –
harinya.
Tanda Obyektif
a. Inspeksi
-
Kelainan tulang belakang :
klien tidak mempunyai kelainan
pada tulang belakangnya.
-
Warna kulit : warna kulit klien coklat
Sawo matang.
-
Lesi pada dinding dada : klien tidak tampak lesi / jejas pada
dinding dada.
-
Terdapat luka post operasi : klien
tidak terdapat luka post operasi pada dada dan saluran pernapasan.
-
Terpasang WSD : klien tidak terpasang WSD.
-
Clubbing Finger : klien tidak tampak adanya
clubbing finger.
-
Dada : tampak dada cembung dan simetris
kanan dan kiri.
-
Pergerakan dada : teratur dan simetris dada kanan dan
kiri.
-
Frekuensi dan irama pernafasan : 16 x
/ mnt, dengan irama reguler.
-
Pola Nafas :
teratur
-
Retraksi : ada
retraksi dada
b. Palpasi
-
Taktil fremitus :
Normal
-
Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan.
-
Massa Abnormal :
Tidak ada
-
Ekspansi paru :
Paru paru mengembang mengempis sama antara
dada
kanan dan kiri.
c. Perkusi
Pada pemeriksaan
perkusi pada dada didapatkan bunyi pekak.
d. Auskultasi
-
Suara nafas : Vesikuler
-
Friction Rub : Tidak ada
2. Sistem
Kardiovaskuler
Gejala ( Subyektif )
-
Palpitasi : Klien
mengatakan tidak berdebar – debar, hal ini dibuktikan dengan
RR nya 16 x /mnt. Nadi 84x/menit
-
Nyeri Dada : Klien
tidak mengeluh adanya nyeri dada
-
Riwayat Pemakaian obat jantung : Tidak
punya riwayat pemakaian obat
Jantung.
-
Lain – lain
: klien minum obat hipertensi
sejak 3 tahun yang lalu.
Tanda Obyektif
a. Inspeksi
-
Sklera : Tidak ikterik
-
Konjungtiva : Tidak Anemis
-
Ictus Cordis : Tidak
tampak
-
Pulsasi Katub : Tidak tampak
b. Palpasi
-
Heart Rate
Frekuensi : 84 x / mnt
Ciri denyutan jantung : -
Irama : Teratur
Isi nadi : Kuat
-
Arteri Karotis : Teraba
-
Ictus Cordis :
Teraba Thrill
: Tidak
-
Ekstremitas : Tidak Oedema
-
Kulit :
Hangat
-
Capillary Refill : < 3 detik
c. Perkusi
-
Bunyi perkusi jantung :
Pekak
-
Batas jantung : Normal
-
Lain – lain
d. Auskultasi
-
Bunyi jantung I, II : Teratur
-
Gallop
: Tidak Ada
-
Murmur/Bising Jantung :
Tidak Ada
3.
Sistem Gastrointestinal
Gejala
(Subyektif )
a. DIIT
biasa ( tipe ) :Nasi, lauk, sayur, buah kadang-kadang, jumlah makan per hari 3
x sehari.
b. Pola
diit :
Teratur makan sehari 3 x , pagi, siang, dan malam hari.
c. Nafsu
/ selera makan : Biasa, tidak ada perubahan dalam hal selera
makan,
Mual dan
muntah tidak ada.
d. Nyeri
ulu hati : Klien
tidak mengeluh nyeri ulu hati.
e. Alergi
makanan : Klien mengatakan tidak mempunyai alergi
terhadap
makanan tertentu.
f. Masalah
mengunyah/ menelan :Klien mengatakan tidak mengalami kesulitan dalam mengunyah
maupun menelan makanan.
g. Pola
BAB : Klien belum BAB karena sakit pada daerah
anus ( Post Operasi Hemoroid hari I.
h. Kesulitan
BAB : Klien
mengalami kesulitan dalam BAB karena adanya luka post operasi hari 1.
i.
Penggunaan laksatif : Klien
menggunakan obat-obat laksatif.
j.
BAB terakhir : 2
hari yang lalu sebelum operasi.
k. Riwayat
perdarahan : Klien
tidak punya riwayat perdarahan.
l.
Riwayat Inkontinensia Alvi : Klien
tidak mempunyai riwayat inkontinensia alvi.
m. Riwayat
Haemoroid : Klien mempunya riwayat hemoroid sejak 6
bulan yang lalu.
Tanda Obyektif
a. Kondisi
mulut
Gigi :
Geraham belakang kanan dan kiri sudah tanggal, gigi seri dan taring
masih utuh, jumlah keseluruhan 28 gigi, mukosa mulut lembab, lidah tidak ada
keluhan/ sariawan tidak ada.
b. Antropometri
Berat Badan :
52 kg
Tinggi Bdan :
155 cm
c. Biochemical
Hb : 13,5
g/dl ( normal 14,0 – 18,0 )
d. Clinical
Penampilan klinik klien baik, klien tampak lemas dan menahan nyeri
pada daerah anus, nyeri dirasakan setiap saat terutama saat bergerak dan batuk,akan
hilang bila di beri injeksi analgetik. Jika nyeri datang klien merasakan nyeri
yang sangat, tetapi jika hilang, klien rileks lagi.
e. Diet
( gangguan/kebiasaan pola makan)
Paien makan dengan diit
bebas selama ini, minum dengan mengambil air dari sumur. Makan 3 x sehari, pagi,
siang, dan malam, dengan menu nasi, sayur, lauk, dan kadang –kadang buah, tidak
pernah minum susu. Selama di rawat, klien minum 1 gelas teh manis, 1 gelas susu
dan 7 gelas air putih dalam 24 jam, infus RL 1500 cc / 24 jam
Mual dan muntah tidak
ada.
f. Inspeksi
Pada abdomen, tampak
perut dalam keadaan datar, tidak ada spider naevi, tak tampak ada benjolan.
g. Auskultasi
Pada auskultasi
terdengar bising usus dengan frekuensi kurang lebih 20 x/ mnt, dan tidak
terdengar peristaltik yang hiperaktif (
normal )
h. Palpasi
Pada pemeriksaan
palpasi :
-
Massa, tidak teraba massa
-
Edema, tidak terdapat edema
-
Ascites, tidak terdapat ascites
-
Turgor kulit, turgor kulit klien normal
i.
Perkusi
Pada pemeriksaan
perkusi didapatkan bunyi tympani, klien tidak mengalami diare, maupun
konstipasi.
j.
Hemoroid
Pada anus terdapat luka
post operasi hemoroidextomy.
4. Sistem
Perkemihan
Gejala
(subyektif )
a. Riwayat
penyakit ginjal/ kandung kemih : Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat
penyakit ginjal maupun penyakit kandung kemih sebelumnya.
b. Riwayat
penggunaan diuretik : Klien
tidak mengkonsumsi obat – obat diuretik.
c. Rasa
nyeri / rasa terbakar saat kencing :
tidak ada disuria.
d. Kesulitan
BAK : Klien
tidak mengeluh kesulitan saat
BAK.
Tanda Obyektif
a. Pola
BAK : 5
sampai 6 x/ hari.
b. Perubahan
kandung kemih : tidak ada, kandung kemih normal.
c. Karakteristik
urine : -
warna : kuning jernih
- jumlah
:
kurang lebih cc / hari,
karena - bau : khas urine
5. Sistem
Persyarafan
Gejala
Subyektif
a.
Rasa ingin pingsan : klien mengatakan tidak ada keluhan ingin
pingsan.
b.
Sakit/nyeri Kepala : P :
TD.
Q : kepala terasa berat seperti ditindihi
beban berat
R : bagian kepala sampai tengkuk leher
S : 6
T : muncul setiap saat.
c.
Kesemutan / kebas / kelemahan : tidak ada
d.
Kesulitan menelan :
tidak ada
e.
Gejala sisa stroke : tidak ada
f.
Kejang
-
Urutan kejang : tidak ada
-
Karakteristik dari kejang :
tidak ada
-
Faktor pencetus : tidak ada
-
Riwayat kejang : Klien tidak mempunyai riwayat kejang.
-
Penggunaan obat kejang :
tidak ada
g. Status
postikal :
- cara mengontrol -
Tanda
Obyektif
a.
Pemeriksaan saraf cranial : Klien
post operasi hari 1, klien sadar penuh dengan orientasi tempat, waktu, dan
orang baik, bisa menjawab pertanyaan dengan tepat.
b. Pemeriksaan
fungsi sensorik : Klien
bisa merasakan dengan baik.
c. Pemeriksaan
fungsi motorik : Klien bisa menggerakkan
semua anggota badannya, mengerjakan aktivitas / gerak sesuai perintah.
d. Pemeriksaan
refleks : Pada
pemeriksaan reflek – refleks patologis tidak didapatkan, seperti babbynsky,
patela normal, bisep, trisep, juga normal.
e. Pemeriksaan
saraf otonom : tentang saraf otonom juga berfungsi dengan
baik, otot pernafasan, jantung, pencernaan,dan saraf otonom yang lain.
6. Sistem
Immunae
Gejala
Subyektif
Riwayat Imunisasi
: Klien tidak ingat tentang
riwayat imunisasinya.
7. Sistem
Reproduksi
Gejala
subyektif
a. Rabas
penis :
tidak ada
b. Gangguan
prostat : Klien tidak mengeluh adanya gangguan pada
prostatnya.
c. Sirkumsisi : Klien
sudah sirkumsisi pada umur 11 tahun.
d. Vasectomi : Klien
tidak melakukan vasectomi
e. Melakukan
pemeriksaan sendiri : Klien melakukan pemeriksaan sendiri
terutama saat sedang mandi.
f. testis : Testis klien normal.
g. Protoskopi
/ pemeriksaan prostat terakhir :
Sebelum masuk rumah sakit.
Tanda Obyektif
a. Pemeriksaan : Klien tidak dilakukan pemeriksaan USG
abdomen dan traktus urinarius.
b. testis
: Normal
c. Kutil
genital / lesi
: Tidak ada lesi pada kulit
genital.
8.
Sistem Muskuloskeletal
Gejala
Obyektif
a. Riwayat
cidera / kecelakaan : Klien
tidak punya riwayat cidera / kecelakaan.
b. Fraktur
/ dislokasi : Klien tidak ada fraktur/ dislokasi
c. Arthitis
/ sendi tak stabil : Klien
tidak menderita arthitis.
d.
Masalah punggung : Klien
tidak mempunyai masalah
punggung yang serius, hanya pegel
–
pegel jika kecapekan.
e. Riwayat
penggunaan kortikosteroid : Klien
tidak pernah minum obat
Kortikosteroid.
Tanda
Subyektif
a. Massa
/ tonus otot :
Normal
b. Postur : Tegak
c. Tremor : Tidak ada tremor
d. Rentang
gerak :
Normal ( setelah post operasi sebagian aktivitas klien dibantu oleh keluarganya )
e. Kekuatan : Penuh
f. Deformitas : Tidak ada kelainan pada tulang
g. Kelainan
fungsi
: Tidak ada kelainan fungsi
h. Bengkak : Tidak ada
i.
Kekakuan : Tidak ada
j.
Infeksi
:
Tidak ada
k. Instabilitas
ligamen :
Normal
l.
Gait / posisi jalan klien : Normal / tegak
9.
Sistem Endokrin
Gejala
Subyektif
a. Poliuria : Tidak
b. Polidipsia : Tidak
c. Polifagia : Tidak
d. Sulit
tidur : Klien mengatakan saat tidur sering terbangun karena nyeri pada luka post operasi.
e. Sering
merasa lemah : Tidak
f. Mudah
lelah :
Tidak
g. Emosi
stabil : Tidak
h. Gangguan
penglihatan ( mata kabur ) : Tidak
i.
Perubahan menstruasi / libido : Tidak
j.
Sering luka : Tidak
k. Riwayat
penggunaan kortikosteroid jangka panjang
: Tidak
l.
Riwayat penyakit keturunan dalam
keluarga :
Tidak
m. Riwayat
Trauma Kepala keluarga : Tidak
n. Riwayat
Pengangkatan kelenjar tyroid
: Tidak
o.
Riwayat Defisiensi iodin : Tidak
10.
Sistem Integumen
Gejala
Subyektif
a. Riwayat
Gangguan kulit : Klien tidak
punya riwayat gangguan kulit
b. Keluhan
Klien : Nyeri luka operasi pada daerah perianal
c. Lain
– lain : Tidak ada
11.
Sistem Sensori
Gejala
Subyektif : tidak ditemukan
Tanda
Obyektif : tidak ditemukan
12. Sistem
Hematologi
Gejala
Subyektif
a. Riwayat
kesehatan keluarga ( anemia, perdarahan )
: Klien tidak punya riwayat
perdarahan.
Tanda
Obyektif
a. Jenis
golongan darah : O
D.
DATA
PENUNJANG
1. Pemeriksaan
laboratorium
Hasil Laborat pada tanggal 26 September
2016, jam 10.30 wib pre operasi :
nilai normal laki – laki
Hemoglobin :
13,3 g/dl 14,0
– 18,0 g/dl
Lekosit :
8,15 10^3 4,50
– 11,0 10^3
GDS : 113
mg/dl 70 – 140 mg/dl
Ureum :
32,0 mg/dl 10,0 – 50,0 mg/dl
Kreatinin :
1,20 mg/dl 0,60 – 1,10 mg/dl
HBs Ag :
Negatif negatif
Anti HbsAg :
Positif
Hasil Laborat pada tanggal 28 September
2016, jam 09.00 wib post operasi
nilai normal laki –
laki
Hemoglobin : 12,3 g/dl 14,0 – 18,0 g/dl
Lekosit :
9,16 10^3 4,50 – 11,0 10^3
2. Pemeriksaan
Diagnostik
EKG, hasil dalam batas normal.
Rontgen : jantung dan paru normal.
3. Terapi
Tgl
|
Nama Obat
|
Dosis
|
Waktu pemberian
|
28-9-2016
|
Infus
Aminofluid
Injeksi
Ondancentron
|
30
tpm
4
mg
|
Jam
08.00
Jam
08.00
|
28-9-2016
|
Infus
Ringer Lactat
Infus
Aminofluid
Injeksi
Ceftriaxon
Injeksi
ketorolac
Injeksi
kalnex
Injeksi
ulvice
Herbeser
Canderin
concor
Laxadin
syrup
Rendam
PK
|
20
tpm
20
tpm
1
gram/ 24 jam
30
mg/ 12 jam
500 mg/ 12 jam
1
Ampule/ 24 jam
1
x 200 mg
1
x 16 mg
1
x 2,5 mg
2
x 1 C
Setiap
habis BAB
|
Jam
02.00
Jam
08.00
Jam
16.00, 04.00
Jam
16.00, 04.00
Jam
16.00
Jam
18.00
Jam
18.00
Jam
18.00
Jam
16.00
|
29-9-2016
|
Infus
Ringer Lactat
Injeksi
Ceftriaxson
Injeksi
ketorolac
Injeksi
kalnex
Injeksi
ulvice
Herbeser
Canderin
concor
Laxadin
syrup
Rendam
PK
|
20
tpm
1
gram/ 12 jam
30
mg / 12 jam
stop
1
Ampule/24 jam
1
x 200 mg
1
x 16 mg
1
x 2,5 mg
2
x 1 C
Setiap
habis BAB
|
Jam
08.00
Jam
12.00, 24.00
Jam
08.00, 16.00,
Jam
16.00
Jam
16.00
Jam
18.00
Jam
18.00
Jam
18.00
Jam
18.00, 06.00
|
II.
ANALISA DATA
NO
|
SIGN/SYMTOM
|
ETIOLOGI
|
PROBLEM
|
1.
|
DS: klien mengatakan nyeri
pada luka operasi pada
bagian
bawah anus, nyeri
seperti
terbakar, rasanya
panas,
skala nyeri 6,
terus-menerus.
Do: klien merintih kesakitan,
ekspresi wajah meringis
menahan nyeri, nyeri yang
dirasakan terus-menerus.
TTV: TD. 150/90 mmHg,
N: 84x/mnt,
RR: 20 x/ mnt,
Sh: 37
C.
|
-agens cedera fisik (pembedahan)
.
|
Nyeri akut
|
2.
3.
|
Ds:
klien mengatakan pusing, tengkuk terasa berat ( bengel ) keluar keringat
dingin
Do:
klien tampak lemah
td:
150/90 mmhg
nadi :96 x/menit
temp :360c
rr :22 x/menit
DS: klien
mengatakan setelah
operasi
hanya tiduran
ditempat
tidur
DO:aktivitas
dibantu keluarga,
klien
tampak bedrest
ditempat
tidur
|
Peningkatan
tekanan vaskuler cerebral
keterbatasan lingkungan, peralatan terapi.
|
Nyeri akut
Hambatan
aktivitas ditempat tidur.
|
4.
 5. |
DS: klien mengatakan pada luka
bekas operasi terasa panas
seperti terbakar.
DO: terlihat luka pada anus
dan terdapat jahitan
melingkar di bagian anus,
luka bersih, tidak tampak
kemerahan
, tidak ada pus
tidak
bengkak
DS: -Klien mengatakan
tidak
mengetahui
tentang pola
makan
yang baik untuk
pencernaan.
-Klien mengatakan takut
untuk
BAB.
DO: pola makan, klien jarang
makan buah dan tidak suka
mengkonsumsi sayur.
Dari
pagi klien makan
bubur
tepung hanya 3
sendok
makan karena takut
bila
BAB, kuatir jahitan
operasi
jadi rusak.
|
trauma pembedahan, prosedur invasive.
kurang informasi tentang pola makan yang baik.
|
Resiko infeksi
kurang pengetahuan
|
III.
PRIORITAS
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
Nyeri
akut berhubungan dengan agens cedera fisik (pembedahan)
2.
Nyeri akut behubungan dengan peningkatan
tekanan vaskuler cerebral
3.
Hambatan
aktivitas ditempat tidur berhubungan dengan keterbatasan lingkungan, peralatan
terapi.
4.
Resiko
infeksi berhubungan dengan trauma pembedahan, prosedur invasive
5.
kurang pengetahuan berhubungan dengan
kurang informasi tentang pola makan yang baik.
IV.
RENCANA KEPERAWATAN
NO DP
|
TUJUAN & NOC
|
NIC
|
1
|
Setelah dilakukan tindakan
asuhan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan nyeri
berkurang/ hilang, dengan kriteria hasil :
NOC :
1.Klien mengatakan
nyeri
berkurang
atau
hilang,
Skala nyeri
0- 3
2.Klien
menjadi
tenang/Rileks
3.TTV : TD : 120/80
mmHg, N : 76
x/menit, RR :
18x/menit, S : 36 C
|
NIC :
1.observasi TTV
Rasa nyeri
dapat berpengaruh terhadap peningkatan TTV
2. kaji tingkat nyeri
dapat
mengetahui sampai sejauh mana nyeri
yang dirasakan oleh klien
3.ajarkan teknik nafas dalam
dengan nafas Dalam saat serangan
nyeri, dapat mengurangi rasa nyeri.
4. kolaborasi dokter, berikan terapi analgesic
obat analgetik dapat menghilangkan
rasa nyeri.
|
2.
3.
|
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan nyeri kepala
berkurang atau hilang dengan kriteria hasil :
NOC
:
-
mengontrol nyeri ( tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri
-
Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen nyeri.
-
Mampu mengenali nyeri ( skala,
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri )
Setelah
dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan mobilitas
ditempat tidur dapat dilakukan secara mandiri, dengan kriteria hasil :
NOC
:
ADL
dapat dilakukan secara
mandiri,
antara lain:
a.
mampu mengubah
posisi di tempat tidur
dari terlentang-miring
kiri kanan-duduk.
b.
Dapat melakukan
aktivitas secara
mandiri
|
NIC
1.Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas dan faktor presipitasi.
2.observasi
reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
3.gunakan
teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien.
NIC
1.
obsrvasi
tingkat ketergantungan klien.
2.
ajarkan ROM
dengan latihan gerak aktif agar klien
mampu mengubah posisi secara mandiri dan dapat beraktivitas mandiri
3.
Anjurkan tirah baring.
|
4.
5.
|
Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 2 x 24 jam
diharapkan klien tidak terjadi infeksi pada luka bekas operasi, dengan kriteria hasil :
NOC :
1. Tidak ada tanda-tanda infeksi (kemerahan, pus, nyeri, bengkak)
pada daerah sekitar luka.
2. Tidak terjadi tanda-tanda flebitis pada
area sekitar infus.
Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 20
menit diharapkan
Klien
mengetahui tentang pola makan yang baik untuk pencernaan dengan kriteria
hasil :
NOC
:
-Klien
tidak takut lagi
untuk BAB.
-klien mau untuk
mengkonsumsi sayur
dan buah.
-klien mau
untuk
menghabiskan porsi
makan yang disajikan
oleh bagian gizi, tidak
khawatir lagi bila BAB
jahitan operasi jadi
rusak.
|
NIC :
1. obsevasi tanda-tanda infeksi
2. lakukan perawatan luka dengan
prinsip steril
3. lakukan perawatan infus dengan
prinsip steril.
4. Dengan Kolaborasi dokter, berikan
antibiotic.
NIC :
1. Beri pengertian kepada klien
tentang pola. makan yang baik
2. Beri pengertian kepada klien
tentang makanan tinggi serat yaitu pentingnya sayur dan buah bagi pencernaan.
3. Kolaborasi dokter beri obat oral
laxadin syrup.
|
V. IMPLEMENTASI / CATATAN PERKEMBANGAN
NO DP
|
HARI,
TANGGAL
&JAM
|
IMPLEMENTASI
|
RESPON KLIEN
|
TTD
|
1.,2
|
Selasa, 28-9-2016
Jam 14.45
Jam 15.00
Jam 15.15
Jam 16.00
|
mengobservasi
TTV
mengkaji
tingkat nyeri
mengajarkan
teknik nafas dalam
memberi injeksi ketorolac 30 mg IV dan
injeksi ulvice1 ampul.
|
S: klien Kooperatif
O: TD.150/90 mmHg
Suhu 37 C
Nadi 84 x/mnt
Rr.20 x/mnt
S: klien mengeluh
nyeri
rasanya panas seperti
terbakar.
O: Skala nyeri 6
S: klien Kooperatif
O: klien terlihat antusias
untuk latihan nafas
dalam.
S: klien mau dilakukan
Injeksi
dan tidak mual
setelah injeksi masuk.
O: injeksi masuk, tidak ada
tanda-tanda alergi.
|
Sri M
Shofa
Ratna
Isma
|
3
|
Selasa, 28-9-2016
Jam 17.00
Jam 17.15
Jam 17.45
|
mengobservasi
tingkat ketergantungan klien.
mengajarkan
ROM dengan melatih gerak aktif.
Menganjurkan
klien untuk sementara tirah baring.
|
S: sudah bisa miring
kiri kanan, mengatur
posisi nyaman untuk
mengurangi nyeri, tapi
masih takut untuk
duduk.
O: Klien masih tirah baring,
klien sudah bisa tidur
miring kiri kanan,klien
masih tergantung penuh
pada keluarga dan
perawat.
S: Klien bersedia untuk
dilatih ROM.
O: Klien sudah sedikit
demi sedikit mulai bisa
bergerak untuk duduk
S: Klien bersedia
O: Klien sementara bedrest.
Kebutuhan sehari-hari
masih dibantu keluarga.
|
Muhtar
Sri M
Shofa
|
4
4
5
|
Selasa, 20-9-2016
Jam 14.50
Jam 16.00
Jam 16.15
Jam 16.30
Jam 18.00
Selasa, 28-09-2016
Jam 18.15
Jam 19.00
|
mengobservasi
tanda-tanda infeksi
Memasukkan
injeksi kalnex 500 mg IV.
Melakukan
perawatan luka dengan prinsip steril.
Memberitahu
klien agar setiap habis dibersihkan setelah BAB agar luka operasi direndam dengan
PK lebih kurang 20 menit.
Mengganti
cairan infus yang sudah habis yaitu RL 20 tpm, dan melakukan perawatan infus
dengan prinsip steril.
Memberikan
obat oral laxadin 1 sendok makan.
Memberi
pengertian kepada klien tentang pola makan yang baik, makanan tinggi serat
yaitu pentingnya sayur dan buah bagi pencernaan.
|
S: -
O: Luka terbuka pada anus
bersih, terdapat
jahitan
melingkar, tidak
tampak
kemerahan, tidak ada
pus, tidak bengkak.
S: klien mau dilakukan
tindakan injeksi, klien
mengatakan tidak mual.
O: injeksi masuk, tidak ada
tanda-tanda alergi.
S: Klien bersedia dan
merasa nyaman setelah
dilakukan perawatan
luka.
O: Luka bersih, tidak ada
tanda-tanda infeksi.
S: Klien mengerti dan
bersedia.
O: Klien menganggukkan
kepala dengan ekspresi
wajah tenang.
S: klien bersedia
O: infus masih bagus, cairan
RL masuk 20 tpm
tetesan lancar, daerah
sekitar tusukan jarum
infus,bersih,kering, tidak
kemerahan dan tidak ada
pembengkakan.
S: klien mau minum obat.
O: obat masuk, tidak
muntah, tidak ada tanda-
tanda alergi.
S: Klien kooperatif, merasa
senang diberi penjelasan.
O: ekspresi wajah rileks,
mendengarakan dengan
baik, dan klien mau
bertanya kembali setelah
dijelaskan.
Klien mau menghabiskan
porsi makannya dan mau
mengkonsumsi sayur dan
buah.
|
Ratna
Isma
Muhtar
Sri M
Shofa
Ratna
Isma
|
NO DP
|
HARI,
TANGGAL
&JAM
|
IMPLEMENTASI
|
RESPON KLIEN
|
TTD
|
1,2
|
Rabu, 29-9-2016
Jam 14.45
Jam 15.00
Jam 15.15
Jam 16.00
|
mengobservasi
TTV
mengkaji
tingkat nyeri
mengajarkan
teknik nafas dalam
memberi injeksi ketorolac 30 mg IV dan
injeksi ulvice 1 ampul.
|
S: klien Kooperatif
O: TD.120/70 mmHg
Sh.36,5 C
Nd.80 x/mnt
Rr.20 x/mnt
S: klien mengatakan, rasa
nyeri dan panas seperti
terbakar berkurang
O: Skala nyeri 3
S: klien Kooperatif
O: klien terlihat
antusias
untuk latihan nafas
dalam.
S: klien mau
dilakukan
Injeksi
dan tidak mual
setelah injeksi masuk
O: injeksi masuk,
tidak ada
tanda-tanda alergi.
|
Sri M
Shofa
Ratna
Isma
|
2
|
Rabu, 29-9-2016
Jam 17.00
|
mengobsrvasi tingkat ketergantungan klien.
|
S:
klien mengatakan sudah
bisa duduk dan turun
dari tempat tidur untuk
jalan.
O:
Klien sudah bisa duduk
dan turun dari tempat
tidur untuk jalan. Klien
sudah mandiri dalam
memenuhi kebutuhan
sehari- harinya.
|
Muhtar
|
3
5
|
Rabu,29-9-2016
Jam 14.50
Jam 16.00
Jam
18.00
Jam
18.15
|
mengobservasi tanda-tanda infeksi
Melakukan perawatan luka dengan prinsip steril.
Mengganti cairan infus yang sudah habis yaitu RL 20
tpm, dan melakukan perawatan infus dengan prinsip steril.
Memberikan obat oral laxadin 1 sendok makan.
|
S:
-
O:
Luka terbuka pada anus
bersih, terdapat
jahitan
melingkar, tidak tampak
kemerahan, tidak ada
pus,
tidak bengkak.
S:
Klien bersedia dan
merasa nyaman setelah
dilakukan perawatan
luka.
O:
Luka bersih, tidak ada
tanda-tanda infeksi.
S:
klien bersedia
O:
infus masih bagus, cairan
RL masuk 20 tpm
tetesan lancar, daerah
sekitar tusukan jarum
infus,bersih,kering, tidak
kemerahan dan tidak ada
pembengkakan.
S:
klien mau minum obat.
O:
obat masuk, tidak
muntah, tidak ada tanda-
tanda alergi.
|
Sri M
Shofa
Ratna
Isma
|
VI.
EVALUASI
HARI/TGL
JAM
|
DP
|
RESPON PERKEMBANGAN
|
TANDA TANGAN
|
Selasa
28-09-2016
Jam
20.00
Jam
20.15
Jam
20.15
Jam
20.30
Jam
20.40
29-09-2016
Jam
20. 00
Jam
20.15
Jam
20.30
Jam
20.45
|
1
2
3
4
5
1
2
3
4
|
S:
klien mengatakan bahwa nyeri dan rasa panas
seperti terbakar pada luka operasi,
berkurang.
O:
KU sedang, wajah sudah terlihat sedikit rileks,
TD.120/80 mmH, Sh.37 C, Nd. 84 x/mnt, Rr.20
x/mnt, skala nyeri 3.
A:
Masalah mulai teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
- Ukur TTV.
- Lakukan tindakan melatih nafas dalam.
- Teruskan untuk pemberian injeksi ulvice
1
ampule dan ketorolac 30 mg, kalau
diperlukan.
S
: klien mengatakan masih merasa pusing, tengkuk terasa berat
O
: TD : 150 / 90 mmhg, suhu : 37 C, nadi 84x/menit, RR 16 x/menit
A
: masalah belum teratasi
P
: lanjutkan intervensi
S: sudah bisa miring kiri kanan,
mengatur posisi
nyaman untuk mengurangi nyeri, tapi masih
takut untuk duduk.
O: Klien masih tirah baring, klien
sudah bisa tidur
miring kiri kanan, klien masih
tergantung penuh
pada keluarga dan perawat.
P:
Lanjutkan intervensi
- obsrvasi
tingkat ketergantungan klien.
- ajarkan ROM dengan melatih gerak aktif.
- anjurkan klien untuk
sementara tetap tirah
baring.
S: : Klien merasa nyaman setelah
dilakukan
perawatan luka.
O: -Luka terbuka pada anus bersih, terdapat jahitan
melingkar, tidak tampak
kemerahan, tidak ada
pus, tidak tampak pembengkan.
-
infus masih bagus, tetesan lancar 20 tpm,
daerah sekitar tusukan jarum infus, bersih,
kering, tidak ada tanda-tanda flebitis.
-ekspresi wajah klien tampak mulai
rileks.
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan kondisi
- lakukan perawtan infus setiap hari.
- lakukan perawatan luka tiap hari.
- lakukan rendam PK tiap
selesai BAB.
- kolaborasi dokter, beri injeksi ceftriaxon 1
Gram jam 08.00, injeksi ketorolac 30 mg
jam.04.00 kalau perlu, infus aminofluid j. 08.00.
S: Klien kooperatif, merasa senang
diberi
penjelasan.
O: ekspresi wajah rileks,
mendengarakan dengan
baik, dan klien mau bertanya kembali setelah
dijelaskan, Klien mau menghabiskan porsi
makannya dan mau mengkonsumsi sayur dan
buah.
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan kondisi.
S: klien mengatakan, rasa nyeri dan panas seperti
terbakar sudah mulai hilang.
O: TD.120/70 mmHg, Sh.36,5 C, Nd.80
x/mnt
Rr.20 x/mnt, Skala nyeri 2, wajah klien sudah
tenang dan rileks.
A: masalah teratasi
P: pertahankan kondisi.
S
: klien mengatakan masih merasa pusing, tengkuk terasa berat
O
: TD : 150 / 90 mmhg, suhu : 37 C, nadi 84x/menit, RR 16 x/menit
A
: masalah belum teratasi
P
: lanjutkan intervensi
S: klien mengatakan sudah bisa duduk
dan turun
dari tempat tidur untuk jalan.
O: Klien sudah bisa duduk dan turun
dari tempat
tidur untuk jalan, Klien sudah mandiri dalam
memenuhi kebutuhan sehari- harinya.
A: masalah teratasi
P: pertahankan kondisi.
S: : Klien merasa nyaman setelah
dilakukan
perawatan luka.
O: -Luka terbuka pada anus bersih, terdapat jahitan
melingkar, tidak tampak
kemerahan, tidak ada
pus, tidak tampak pembengkan.
-
infus masih bagus, tetesan lancar 20 tpm,
daerah sekitar tusukan jarum infus, bersih,
kering, tidak ada tanda-tanda
flebitis.
-ekspresi
wajah klien tampak mulai rileks.
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan kondisi
- kolaborasikan dengan dokter untuk perawatan
lebih lanjut dan persiapan discharge
planning.
|
Sri m
shofa
isma
ratna
muhtar
Sri m
shofa
isma
ratna
|
