KUISIONER PERKESMAS

Kuesioner Perkesmas

A.    Identitas Responden

	Petunjuk pengisian 1.       Bacalah pertanyaan tentang dat pribadi bapak/ibu berikut ini dengan seksama 2.       Isilah titik-titik dengan jawaban singkat 3.       Berilah ytanda checlist (√ ) pada kolom yang disediakan sesuai dengan keadaan yang sebenarnya 4.       Dimohon untuk mengisi seluruh pertanyaan dalam kuisioner ini

 

1.      Umur                                 : .......tahun

2.      Jenis kelamin                     :           Laki-laki

Perempuan

                                                     

3.      Pendidikan                                    :           SD

SMP

SMA/Sederajat

Sarjana

4.      Pekerjaan                           : 

B.     Pengetahuan

Petunjuk Pengisian

1.      Berikan tanda silang (X) pada salah satu pilihan jawaban yang dianggap tepat atau paling sesuai menurut pendapat Bapak/Ibu

2.      Dimohon untuk mengisi seluruh pertanyaan dalam kuesioner ini

 

1.      Apakah perlu dilakukan kunjungan rumah terhadap penderita hipertensi ( darah tinggi )

a. Sangat perlu

b. Perlu

c. Tidak perlu

d. Sangat tidak perlu

2.      Perlukah dilakukan kunjungan rumah terhadap penderita kencing manis

a.    Sangat perlu

b.    Perlu

c.    Tidak perlu

d.   Sangat tidak perlu

3.      Perlukah dilakukan penyuluhan kesehatan terhadap penderita kencing manis secara berkelompok

a.    Sangat perlu

b.    Perlu

c.    Tidak perlu

d.   Sangat tidak perlu

4.      Perlukah dilakukan penyuluhan kesehatan terhadap penderita hipertensi ( darah tinggi ) secara berkelompok

a.       Sangat perlu

b.      Perlu

c.       Tidak perlu

d.      Sangat tidak perlu

5.      Perlukah dilakukan kunjungan rumah terhadap penderita TB Paru

a.       Sangat perlu

b.      Perlu

c.       Tidak perlu

d.      Sangat tidak perlu

6.      Perlukah dilakukan kunjungan rumah terhadap penderita kusta

a.       Sangat perlu

b.      Perlu

c.       Tidak perlu

d.      Sangat tidak perlu

7.      Perlukah dilakukan kunjungan rumah terhadap anak BGM / kurang gizi

a.       Sangat perlu

b.      Perlu

c.       Tidak perlu

d.      Sangat tidak perlu

8.      Perlukan dilakukan penyuluhan kesehatan terhadap ibu yang mempunyai anak kurang gizi

a.       Sangat perlu

b.      Perlu

c.       Tidak perlu

d.      Sangat tidak perlu

9.      Perlukah dilakukan penyuluhan kesehatan terhadap penderita TB Paru secara berkelompok

a.       Sangat perlu

b.      Perlu

c.       Tidak perlu

d.      Sangat tidak perlu

10.  Perlukah dilakukan penyuluhan kesehatan terhadap penderita kusta secara berkelompok

a.       Sangat perlu

b.      Perlu

c.       Tidak perlu

d.      Sangat tidak perlu

11.   

12.  Perlukah dilakukan kunjungan rumah terhadap penderita gangguan jiwa

a.       Sangat perlu

b.      Perlu

c.       Tidak perlu

d.      Sangat tidak perlu

13.  Perlukah dilakukan penyuluhan kesehatan terhadap keluarga yang mempunyai anggota keuarga dengan gangguan jiwa

a.       Sangat perlu

b.      Perlu

c.       Tidak perlu

d.      Sangat perlu

14.  Perlukah dilakukan kunjungan rumah terhadap ibu hamil dengan risiko tinggi

a.       Sangat perlu

b.      Perlu

c.       Tidak perlu

d.      Sangat tidak perlu

15.  Perlukah dilakukan kunjungan rumah terhadap penderita ulkus DM

a.       Sangat perlu

b.      Perlu

c.       Tidak perlu

d.      Sangat tidak perlu

16.  Perlukah dilakukan kunjungan rumah terhadap bayi lahir dengan berat badan rendah

a.       Sangat perlu

b.      Perlu

c.       Tidak perlu

d.      Sangat tidak perlu

C.     Sikap

Petunjuk Pengisisan

1.      Berikan tanda checklist (√) pada salah satu pilihan yang dianggap paling sesuai dengan kenyataan yang Bapak / Ibu rasakan

2.      Dimohon untuk mengisi seluruh pernyataan dalam kuesioner ini

Bagaimana sikap Bapak / Ibu terhadap pernyataan di bawah ini?

No.	Pernyataan	Pilihan
		Sangat Tidak Setuju	Tidak Setuju	Setuju	Sangat Setuju
1.	Konseling dapat dilakukan jika pasien sepi
2.	Bekerja di puskesmas merupakan rutinitas
3.	Diagnosis keperawatan tidak perlu di puskesmas
4.	Pelayanan keperawatan yang diberikan di puskesmas dapat dijadikan sebagai deteksi dini sasaran perioritas kunjungan rumah
5.	Kunjungan rumah cukup dilakukan oleh perawat kordinator perkesmas saja
6.	Kunjungan rumah membuang waktu percuma
7.	Saat kunjungan rumah diberikan asuhan keperawatan pada individu sesuai kebutuhan
8.	Pada saat kunjungan rumah dibuat suatu rencana keperawatan yang akan dilakukan pada saat kunjungan selanjutnya
9.	Kegiatan utama dalam kunjungan ke posbindu adalah pengobatan
10.	Penyuluhan kesehatan perlu dilakukan setiap kali kunjungan ke posyandu
11.	Penyuluhan kesehatan dilakukan tanpa adanya rencana penyuluhan
12.	Dalam bekerja perlu mengembangkan hubungan masyarakat
13.	Kegiatan perkesmas tidak dapat digunakan untuk pengembangan diri
14.	Koordinasi lintas program berjalan dengan baik
15.	Perkesmas merupakan kegiatan yang harus melibatkan semua perawat di puskesmas
16	Saya ingin terlibat dalam kegiatan perkesmas

D.    Ketrampilan

Petunjuk Pengisisan

1.      Berikan tanda checklist (√) pada salah satu pilihan yang dianggap paling sesuai dengan kenyataan yang Bapak / Ibu rasakan

2.      Dimohon untuk mengisi seluruh pernyataan dalam kuesioner ini

Seberapa tinggi ketrampilan Bapak / Ibu dalam kegiatan perkesmas

Arti setiap angka adalah sebagai berikut

0           : bila Bapak/Ibu sama sekali tidak memiliki ketrampilan tersebut

1           : bila Bapak/Ibu memiliki kemampuan tersebut tetapi tidak optimal

2           : bila Bapak/Ibu memiliki kemampuan optimal tetapi tidak dapak mengajarkan kepada orang lain

3           : bila Bapak/Ibu memiliki kemampuan optimall dan dapat mengajarkan kepada orang lain

No.	Pernyataan	Pilihan
		0	1	2	3
1.	Membuat diagnosa keperawatan dalam tahap asuhan keperawatan
2.	Memutuskan prioritas masalah kesehatan
3.	Mengidentifikasi perilaku yang mempengaruhi kesehatannya
4.	Menjelaskan variabel penyebab yang sesuai terhadap masalah kesehatan
5.	Melakukan promosi kesehatan yang sesuai terhadap masalah kesehatan
6.	Mengidentifikasi perilaku individu yang mempengaruhi kesehatan masyarakat
7.	Membuat dokumentasi keperawatan pada kunjungan rumah
8.	Menjelaskan tanggung jawab individu/keluarga terhadap masalah kesehatan
9.	Melakukan promosi kesehtan bersama masyarakat
10.	Membuat materi penyuluhan kesehatan
11.	Melakukan penyuluhan pada kunjungan ke kelompok (posyandu, sekolah)
12.	Melakukan komunikasi kepada RT/RW kelurahan untuk menanggulangi masalah kesehatan yang spesifik
13.	Menggunakan media dalam pemberian penyuluhan kesehatan kepada masyarakat
14.	Menggerakkan petugas kesehatan lainnya untuk melakukan perkesmas
15.	Menggerakkan peran serta masyarakat untuk hidup sehat
16	Melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan perkesmas

E.     Kegiatan Perkesmas

Petunjuk Pengisisan

3.      Berikan tanda checklist (√) pada salah satu pilihan yang dianggap paling sesuai dengan kenyataan yang Bapak / Ibu rasakan

4.      Dimohon untuk mengisi seluruh pernyataan dalam kuesioner ini

Bagaimana kegiatan perkesmas Bapak /Ibu lakukan setiap bulannya

No.	Pernyataan	Pilihan
		Tidak Pernah	Kadang kadang	Sering	Selalu
1.	Melakukan pengumpulan data masalah kesehatan masyarakat
2.	Merumuskan masalah kesehatan
3.	Merumuskan prioritas masalah kesehatan
4.	Menetapkan target sasaran
5.	Menetapkan lokasi pelaksanaan
6.	Menetapkan waktu pelaksanaaan
7.	Menetapkan kerjasama dengan program lainnya
8.	Mengusulkan rencana bulanan perkesmas
9.	Melakukan koordinasi pengelolaan perkesmas
10.	Melakukan desiminasi informasi lintas program
11.	Menggerakkan peran serta masyarakat
12.	Melakukan kunjungan rumah untuk asuhan keperawatan individu
13.	Melakukan pertemuan lintas sektor untuk mendiskusikan masalah kesehatan
14.	Melakukan kemitraan dengan tokoh masyarakat untuk hidup sehat
15.	Melakukan penyuluhan kesehatan kepada masyarakat
16	Melakukan pengamatan terhadap masalah kesehatan masyarakat
17.	Melakukan pencatatan kegiatan perkesmas
18.	Melakukan pelaporan kegiatan perkesmas
19.	Melakukan pemantauan terhadap pelaksanaan kegiatan setiap bulan terhadap hasil cakupan program
20.	Melakukan pemantauan terhadap pelaksanaan kegiatan setiap bulan terhadap penerapan proses keperawatan