ASUHAN
KEPERAWATAN PADA Tn.K
DENGAN POST
OPERASI HAEMORRHOID
DI RUANG DAHLIA RSUD BATANG
Nama Mahasiswa :
NIM :
Tempat
praktek : Ruang
Dahlia
Tanggal / Jam :
28 September 2016 / Jam 14.30 Wib.
I.
IDENTITAS
A.
Identitas Pasien
Nama : Tn. K
Alamat : Dk
kiping rt 4 rw 4 wonokerto Bandar Batang
Umur : 50
Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Buruh
Suku bangsa : Jawa/
I ndonesia
Jenis Kelamin : Laki – laki
Tanggal Masuk : 26 September 2016 Jam 10.00 Wib.
Diagnosa
Medis : Post Operasi Haemorrhoid externa Hari
ke-1 dengan hipertensi
No. CM : 359117
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. D
Umur :
45 Tahun
Alamat : Dk kiping rt 4 rw 4 wonokerto Bandar Batang
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Hubungan dengan Klien : Istri
II.
RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri luka bekas
operasi pada anus.
P: luka operasi, Q: Nyeri seperti
terbakar, rasanya panas, R: Anus, S: 6,
T: nyeri terasa terus menerus.
2.
Riwayat Kesehatan Sekarang
Kurang lebih 4 hari klien mengeluh keluar benjolan
pada anus, benjolan sudah tidak bisa masuk sendiri maupun dimasukan dengan tangan, BAB bercampur darah berwarna
merah segar, kemudian pada tanggal 26-9-2016 jam 10.30 wib oleh keluarga, klien
dibawa ke poli bedah dan oleh dokter bedah didiagnosa haemorrhoid, yang
kemudian diprogram untuk operasi tanggal
27 -9-2016.
Jam 11.00, klien masuk ke ruang Dahlia dan dilakukan
tindakan pemasangan infus RL 20 tpm, injeksi kalnek 500 mg/8jam, injeksi
cefriakson 1gram/12 jam.
Pada saat pengkajian hari ke-1 operasi, klien mengatakan
nyeri seperti terbakar pada anus, rasanya panas, skala nyeri 6, klien
merintihkesakitan, ekspresi wajah meringis menahan nyeri, nyeri yang dirasakan
terus-menerus.
Riwayat
Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan kurang lebih 6 bulan yang lalu merasakan gatal dan nyeri
padalubang anus dan terdapat benjolan, benjolan dapat keluar masuk sendiri
hinggabenjolan tidak bisa masuk sendiri, benjolan dapat masuk ke lubang anus
denganbantuan tangan dan kemudian benjolan tersebut tidak dapat dimasukan
denganbantuan tangan, warna benjolan sama dengan warna kulit sekitar, terdapat
nyeri tekanpada benjolan dan keluar darah segar pada saat BAB, akhirnya oleh keluarga Klien dibawa ke poli bedah RSUD
Batang.
Sebelumnya
klien belum pernah sakit yang berhubungan dengan operasi,
kalaupun sakit hanya panas
karena batuk, pilek biasa. Klien juga tidak
mempunyai riwayat penyakit
kronis dan menular lainnya. Baru kali ini klien
masuk opname di rumah sakit
dan harus operasi.
3.
Riwayat Kesehatan Keluarga
Pada
keluarga pasien, tidak ada yang mempunyai penyakit seperti ini sebelumnya, dan
juga tidak ada yang mempunyai riwayat
penyakit kencing manis, hipertensi maupun jantung serta penyakit menular
lainnya.
4.
Genogram
Pasien
adalah seorang Kepala Keluarga yang hidup bersama kedua anak perempuannya yang masing-masingberusia 12 tahun dan 10 tahun,
serta seorang istri. dari istrinya ada 3
bersaudara 2 laki-laki dan 1 perempuan, dari pasien 2 bersaudara, 1 laki-laki dan 1 perempuan.
Kedua orangtua pasien maupun dari istrinya masih lengkap.
 |
Keterangan: Laki-laki
Perempuan
Pasien
C.
REVIEW
of SISTEM ( ROS )
Keadaan umum : baik.
Kesadaran : Compos Mentis
Skala Coma Glasgow :
Verbal 5
Psikomotor 6
Mata 4
TB / BB : 155 cm / 52 kg
Tanda – tanda vital :
Nadi 84 x / mnt Temp
36,9º C
RR
16 x / mnt Tensi 160 / 100 mmhg
1.
Sistem
Pernafasan
Gejala Subyektif
a. Dispnea,
pasien tidak menderita dispnea/ sesak nafas, dibuktikan RR pasien 16 x / mnt,
dan tidak tampak menggunakan otot – otot pernafasan, tidak ada nafas cuping
hidung.
b. Riwayat
Penyakit Pernafasan , pasien tidak mempunyai riwayat penyakit pernafasan, baik
TB paru, asma, CPC maupun bronkitis, BRPN atau penyakit paru – paru yang lain.
c. Pemajanan
terhadap udara berbahaya , pasien
tinggal di pedesaan yang jauh dari jalan
raya yang banyak polusi udara,sehingga udara disekitar tempat tinggalnya
masih sejuk dan jauh dari udara yang berbahaya.
d. Kebiasaan
merokok
Pasien tidak merokok.
e. Batuk
Pasien kadang batuk karena
merasa gatal pada tenggorokan.
f. Sputum
Pasien tidak mengeluarkan
sputum.
g. Penggunaan
alat bantu
Pasien tidak menggunakan alat bantu dalam
menjalankan aktivitas sehari –
harinya.
h. Lain
– lain
Tanda Obyektif
a. Inspeksi
-
Kelainan tulang belakang : pasien tidak mempunyai kelainan
pada tulang belakangnya.
-
Warna kulit : warna kulit pasien coklat
sawomatang.
-
Lesi pada dinding dada : pasien tidak tampak lesi / jejas pada
dinding dada.
-
Terdapat luka post operasi :
pasien tidak terdapat luka post
operasi.
-
Terpasang WSD :
pasien tidak terpasang WSD.
-
Clubbing Finger : pasien tidak tampak adanya
clubbing finger.
-
Dada :
tampak dada cembung dan simetris
kanan dan kiri.
-
Pergerakan dada : teratur dan simetris dada kanan dan
kiri.
-
Frekuensi dan irama pernafasan : 16
x / mnt, dengan irama reguler.
-
Pola Nafas : teratur
-
Retraksi
: ada retraksi dada
-
Lain - lain
b. Palpasi
-
Taktil fremitus :
Normal
-
Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan.
-
Massa Abnormal :
Tidak ada
-
Ekspansi paru :
Paru paru mengembang mengempis sama antara
dada
kanan dan kiri.
-
Lain – lain : tidak ada kelainan
c. Perkusi
Pada
pemeriksaan perkusi pada dada didapatkan bunyi pekak.
d. Auskultasi
-
Suara nafas : Vesikuler
-
Friction Rub : Tidak ada
-
Lain – lain : tidak ada kelainan
2.
Sistem
Kardiovaskuler
Gejala
( Subyektif )
-
Palpitasi : Pasien tidak berdebar – debar, hal ini
dibuktikan
dengan RR nya 16 x /mnt.
-
Nyeri Dada :
Pasien tidak mengeluh adanya nyeri dada
-
Riwayat Pemakaian obat jantung :
Tidak punya riwayat pemakaian obat
Jantung.
-
Lain – lain
Tanda Obyektif
a. Inspeksi
-
Sklera : Tidak ikterik
-
Konjungtiva : Tidak Anemis
-
Ictus Cordis : Tidak tampak
-
Pulsasi Katub : Tidak tampak
-
Lain – lain
b. Palpasi
-
Heart Rate
Frekuensi :
84 x / mnt
Ciri
denyutan jantung : -
Irama : Teratur
Isi
nadi
: Kuat
-
Arteri Karotis : Teraba
-
Ictus Cordis : Teraba
: Thrill
: Tidak
-
JVP : cmH²O
-
CVP : cmH²O
-
Ekstremitas : Tidak Oedema
-
Kulit :
Hangat
-
Capillary Refill : < 3 detik
-
Lain – lain
c. Perkusi
-
Bunyi perkusi jantung :
Pekak
-
Batas jantung : Normal
-
Lain – lain
d. Auskultasi
-
Bunyi jantung I, II : Teratur
-
Gallop : Tidak Ada
-
Murmur/Bising Jantung :
Tidak Ada
-
Derajad murmur :
-
Lain – lain
3. Sistem Gastrointestinal
Gejala
(Subyektif )
a. DIIT
biasa ( tipe ) Nasi, lauk, sayur, buah
kadang-kadang, jumlah makan per hari 3 x sehari.
b. Pola
diit : Teratur makan sehari 3 x , pagi, siang, dan
malam hari.
c. Nafsu
/ selera makan : Biasa, tidak ada perubahan dalam hal selera
makan, muai dan muntah tidak ada.
d. Nyeri
ulu hati : Pasien tidak mengeluh nyeri ulu hati.
e. Alergi
makanan : Pasien tidak mengeluh nyeri ulu hati.
f. Masalah
mengunyah/ menelan : Pasien tidak mengalami kesulitan dalam
mengunyah maupun menelan makanan.
g. Pola
BAB :
Pasien dalan BAB sehari 1 x, dengan pola yang sama tiap pagi hari setelah
bangun tidar.
h. Kesulitan
BAB :
Pasien tidak mengalami kesulitan dalam BAB, baik konstipasi maupun
diare.
i.
Penggunaan laksatif :
Pasien tidak pernah menggunakan obat-obat laksatif.
j.
BAB terakhir :
tadi pagi jam 05.30 wib
k. Riwayat
perdarahan : Pasien tidak punya riwayat perdarahan.
l.
Riwayat Inkontinensia Alvi :
Pasien tidak mempunyai riwayat inkontinensia alvi.
m. Riwayat
Haemoroid : Pasien tidak punya riwayat hemoroid.
n. Lain
– lain
Tanda Obyektif
a. Kondisi
mulut
Gigi :
Geraham belakang kanan dan kiri sudah ompong, gigi seri dan taring masih
utuh, jumlah keseluruhan 28 biji, mukosa mulut lembab, lidah tidak ada keluhan/
sariawan tidak ada.
b. Antropometri
Berat
Badan : 52 kg
Tinggi
Bdan : 152
cm
IMT :
LILA :
c. Biochemical
Hb : 13,5 g/dl
( normal 14,0 – 18,0 )
Albumin :
-
sProtein : -
Lainnya
d. Clinical
Penampilan
klinik pasien, baik, segar, nyeri
dirasakan setiap saat terutama saat bergerak dan batuk,akan hilang bila di beri
injeksi analgetik. jika serangan datang pasien merasakan nyeri yang sangat,
tetapi jika hilang, pasien rileks lagi.
e. Diet
( gangguan/kebiasaan pola makan)
Paien
makan dengan diit bebas selama ini, minum dengan mengambil air dari sumur.
Makan 3 x sehari, pagi, siang, dan malam, dengan menu nasi, sayur, lauk, dan
kadang –kadang buah, tidak pernah minum susu. Selama di rawat, pasien minum 1
gelas teh manis, 1 gelas susu dan 7 gelas air putih dalam 24 jam.
Mual
dan muntah tidak ada.
f. Inspeksi
Pada
abdomen, tampak perut dalam keadaan datar, tidak ada spider naevi, tak tampak
ada benjolan, terdapat luka pembedahan daerah
suprapubis, panjang luka ± 5 cm dngan jahitan dalam, luka tertutup
kasa,tampak bersih dan kering, tidak terlihat ada pembengkakan maupun tanda
tanda infeksi.
g. Auskultasi
Pada
auskultasi terdengar bising usus dengan frekuensi kurang lebih 20 x/ mnt, dan
tidak terdengar peristaltik yang hiperaktif
( normal )
h. Palpasi
Pada
pemeriksaan palpasi :
-
Nyeri tekan, terdapat nyeri tekan
padadaerah sekitar luka operasi.
-
Massa, tidak teraba massa
-
Edema, tidak terdapat edema
-
Ascites, tidak terdapat ascites
-
Turgor kulit, turgor kulit pasien normal
-
Lain - lain
i.
Perkusi
Pada
pemeriksaan perkusi didapatkan bunyi tympani, pasien tidak mengalami diare,
maupun konstipasi.
j.
Hemoroid
Pada
anus tidak terdapat hemoroid.
4.
Sistem
Perkemihan
Gejala (subyektif )
a. Riwayat
penyakit ginjal/ kandung kemih : Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit
ginjal maupun penyakit kandung kemih sebelumnya.
b. Riwayat
penggunaan diuretik
: Pasien tidak mengkonsumsi obat
– obat diuretik.
c. Rasa
nyeri / rasa terbakar saat kencing
: tidak ada.
d. Kesulitan
BAK : Pasien tidak mengeluh kesulitan saat
BAK.
Tanda Obyektif
a. Pola
BAK
: 5 sampai 6 x/ hari.
b. Perubahan
kandung kemih : tidak ada, kandung
kemih normal.
c. Karakteristik
urine : -
warna : kuning jernih
: - jumlah
: kurang lebih 2000 cc / hari,
karena
: - bau :
khas urine
d. Lain
– lain
: tidak ada
5.
Sistem
Persyarafan
Gejala Subyektif
a. Rasa
ingin pingsan
: tidak ada
b. Sakit/nyeri
Kepala : P :
TD.
Q : kepala terasa berat seperti ditindihi
beban
berat
R : bagian kepala sampai tengkuk leher
S : 6
T : muncul
setiap saat.
c. Kesemutan
/ kebas / kelemahan : tidak ada
d. Kesulitan
menelan : tidak ada
e. Gejala
sisa stroke
: tidak ada
f. Kejang
-
Urutan kejang : tidak ada
-
Karakteristik dari kejang :
tidak ada
-
Faktor pencetus : tidak ada
-
Riwayat kejang : Pasien tidak mempunyai riwayat kejang.
-
Penggunaan obat kejang :
tidak ada
g. Status
postikal
: - cara mengontrol -
h. Lain
– lain
: tidak ada
Tanda Obyektif
a. Pemeriksaan
saraf cranial : Pasien sadar penuh dengan orientasi tempat,
waktu, dan orang baik, bisa menjawab pertanyaan dengan tepat.
b. Pemeriksaan
fungsi sensorik : Pasien bisa merasakan dengan baik.
c. Pemeriksaan
fungsi motorik : Pasien bisa menggerakkan semua anggota
badannya, mengerjakan aktivitas / gerak sesuai perintah.
d. Pemeriksaan
refleks : Pada pemeriksaan reflek – refleks patologis
tidak didapatkan, seperti babbynsky, patela normal, bisep, trisep, juga normal.
e. Pemeriksaan
saraf otonom : tentang saraf otonom juga berfungsi dengan
baik, otot pernafasan, jantung, pencernaan,dan saraf otonom yang lain.
f. Lain
– lain
6.
Sistem
Immunae
Gejala Subyektif
Riwayat Imunisasi
: Pasien tidak ingat tentang
riwayat imunisasinya.
a. BCG
b. Hepatitis
A
c. Hepatitis
B
d. DPT
e. Polio
f. Hib
g. MMR
h. Tifoid
i.
Varisela
j.
Lain – lain
Tanda Obyektif :
Tidak ada keluhan.
7.
Sistem
Reproduksi
Gejala subyektif
a. Rabas
penis
: tidak ada
b. Gangguan
prostat :
Pasien tidak mengeluh adanya gangguan pada
prostatnya.
c. Sirkumsisi : Pasien sudah sirkumsisi pada umur 11 tahun.
d. Vasectomi : Pasien tidak melakukan vasectomi
e. Melakukan
pemeriksaan sendiri : Pasien melakukan pemeriksaan sendiri
terutama saat sedang mandi.
f. testis : Testis pasien normal.
g. Protoskopi
/ pemeriksaan prostat terakhir : sebelum masuk rumah sakit.
h. Lain
– lain : tidak ada.
Tanda Obyektif
a. Pemeriksaan : Pasien tidak dilakukan pemeriksaan USG
abdomen dan traktus urinarius.
b. testis
: Normal
c. Kutil
genital / lesi
: Tidak ada lesi pada kulit genital.
d. Lain
– lain
: tidak ada.
8.
Sistem
Muskuloskeletal
Gejala Obyektif
a. Riwayat
cidera / kecelakaan
: Pasien tidak punya riwayat
cidera / kecelakaan.
b. Fraktur
/ dislokasi :
Pasien tidak ada fraktur/ dislokasi
c. Arthitis
/ sendi tak stabil
: Pasien tidak menderita
arthitis.
d. Masalah
punggung
: Pasien tidaak mempunyai
masalah
puggung
yang serius, hanya pegel –
pegel jika kecapekan.
e. Riwayat
penggunaan kortikosteroid : Pasien tidak pernah minum obat
kortikosteroid
yang dengan membeli di
warung.
f. Lain
– lain
: tidak ada
Tanda Subyektif
a. Massa
/ tonus otot
: Normal
b. Postur
: Tegak
c. Tremor
: Tidak ada tremor
d. Rentang
gerak : Normal
e. Kekuatan
: Penuh
f. Deformitas
: Tidak ada kelainan pada tulang
g. Kelainan
fungsi : Tidak ada kelainan fungsi
h. Bengkak
: Tidak ada
i.
Kekakuan
: Tidak ada
j.
Infeksi
: Tidak ada
k. Instabilitas
ligamen
: Normal
l.
Gait / posisi jalan pasien : Normal / tegak
m. Lain
– lain
9.
Sistem
Endokrin
Gejala Subyektif
a. Poliuria
: Tidak
b. Polidipsia
: Tidak
c. Polifagia
: Tidak
d. Sulit
tidur
: klien merasa tidur sering
terbangun
karena Merasakan nyeri.
e. Sering
merasa lemah
: Tidak
f. Mudah
lelah
: Tidak
g. Emosi
stabil
: Tidak
h. Gangguan
penglihatan ( mata kabur ) : Tidak
i.
Perubahan menstruasi / libido : Tidak
j.
Sering luka
: Tidak
k. Riwayat
penggunaan kortikosteroid jangka panjang
: Tidak
l.
Riwayat penyakit keturunan dalam
keluarga : Tidak
m. Riwayat
Trauma Kepala keluarga : Tidak
n. Riwayat
Pengangkatan kelenjar tyroid : Tidak
o. Riwayat
Defisiensi iodin
: Tidak
p. Lain
– lain
: Tidak ada.
Tanda Obyektif
a. Keterlambatan
pubertas : tidak
b. Tubuh
sangat pendek : tidak
c. Luka
sulit sembuh : tidak
d. Peningkatan
suhu tubuh : tidak
e. Penurunan
berat badan : tidak
f. Tremor : tidak
g. Berjerawat
banyak : tidak
h. Moon
face :
tidak
i.
Buffalo Hump ( punuk ) : tidak
j.
Striae pada abdomen : tidak
k. Edema : tidak
l.
Lain – lain : tidak ada
10. Sistem Integumen
Gejala Subyektif
a. Riwayat
Gangguan kulit : Pasien
tidak punya riwayat gangguan kulit
b. Keluhan
Klien :
tidak ada
c. Lain
– lain
: tidak ada
Tanda Obyektif
a. Penampilan
lesi :
tidak ada
b. Lokasi
lesi kulit
: tidak ada
c. Lain
– lain
: tidak ada
d. Jumlah
lesi kulit :
tidak ada
e. Penyebab
lesi kulit :
tidak ada
f. Abnormalitas
kuku : tidak ada
g. Abnormalitas
Rambut :
tidak ada
h. Penyebaran
/ kualitas rambut :
tidak ada
i.
Diaforesis
: tidak ada
j.
Laserasi: tidak ada
k. Ulserasi:
tidak ada
l.
Ekimosis: tidak ada
m. Luka
bakar ( Derajat persen ) : tidak ada
n. Drainase:
tidak ada
o. Ruam
kulit primer
-
Makula
-
Eritema
-
Papula
-
Nodula
-
Vesikula
-
Bula
-
Pustula
-
Urtikaria
Semua
yang tersebut di atas tidak ditemukan.
p. Ruam
kulit sekunder
-
Skuama
-
Krusta
-
Erosi
-
Ekskoriasi
-
Ulkus
-
Rhagaden
-
Parut
-
Keloid
-
Abses
-
Likenifikasi
-
Guma
-
Hiperpigmentasi
Semua
yang tersebut di atas tidak ditemukan.
q. Lain
–lain tidak ada.
11. Sistem Sensori
Gejala Subyektif : tidak ditemukan
Tanda Obyektif : tidak ditemukan
12. Sistem Hematologi
Gejala Subyektif
a. Riwayat
kesehatan keluarga ( anemia, perdarahan )
: Pasien tidak punya riwayat
perdarahan.
b. Riwayat
kesehatan klien
-
Keganasan, kemoterapi : menyebabkan
leukemia dan mielodisplasia
-
Hepatitis : menyebabkan anemia
-
Trombosis vena :
menyebabkan trombopilia
Tidak
ditemukan tanda-tanda tersebut di atas.
c. Lain
– lain tidak ditemukan.
Tanda Obyektif
a. Jenis
golongan darah : O
b. Tanda
– tanda infeksi : demam, menggigil
c. Perdarahan :
epistaksis, ptekie, ouroura, perdarahan gusi, ekimosis, menorhagi,
hematrosis
d. Warna
kulit :
pucat, ikterik,/ joundice, koilonesia
e. Dispnea,
nyeri dada, ortostasis
f. Pica
( pada anemia defisiensi besi )
g. Perut
tersa penuh, mudah kenyang ( menunjukkan splenomegali )
h. Alkoholik,
kekurangan gizi, vegetarian ( pada anemia megaloblastik )
i.
Pruritus ( pada polisitemia dan penyakit
hodgkin )
j.
Sakit kepala dan gangguan neurologis (
pada trombositopenia )
k. Glositis
l.
Limpadenopati
m. Nyeri
tulang/ tenderness : pada myeloma multiple
Tidak
ditemukan tanda-tanda tersebut di atas.
n. Lain
– lain : tidak ditemukan.
III.
PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Sedang
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. TTV : TD 150/90 mmHg, Suhu
37 C, Nd.84 X/menit, Rr.20
x/menit.
4. Kepala : Distribusi rambut merata, hitam, tidak beruban,
bentuk
Mesocephal,
kulit kepala bersih, tidak ada kelainan.
5. Mata :
-
Pergerakan kedua bola mata normal, simetris.
-Sklera : Tidak ikterik
-Konjungtiva
: Tidak Anemis
- Oedema
palpebra : Tidak ada
-visus : masih jelas melihat benda di sekitarnya
- Reflek
pupil terhadap cahaya ( + )
6. Hidung
- Bentuk
simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak tampak ada
sekret yang keluar, penciuman baik, dapat
membedakan aroma / bau.
7. Telinga
- Bentuk
telinga simetris dextra dan sinistra.
- Lubang
telinga bersih, tidak ada sekret,
-
Pendengaran berfungsi baik, dapat menerima respon dengan baik
pertanyaan perawat.
8. Bibir dan Mulut
-
Bentuk
bibir simetris atas dan bawah
-
Mukosa
bibir basah dan tidak tampak pucat.
-
Warna
lidah merah bercak keputihan
-
Tidak
terdapat adanya pembengkakan gusi
9. Leher
-
Pulsasi
vena jugularis tidak ada
-
Pembesaran
kelenjat thyroid dan KGB tidak ada
-
Tidak
tampak pembatasan gerak leher dan kaku kuduk.
10. Payudara
Tampak
simetris kiri dan kanan, tidak terdapat benjolan, dan kelainan lain tidak ada.
11. Thorak
Ø Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus Cordis teraba 1 jari medial LMCS
RIC V
P
erkusi : bunyi jantung pekak, batas
– batas jantung dalam batas
normal
Auskultasi : bunyi jantung I, II irama teratur, tidak
ada bising, suara
gallop tidak ada.
Ø Paru
-
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, Ekspansi paru
(Paru paru
mengembang mengempis),
sama antara dada kanan dan kiri.
-
Palpasi : Taktil fremitus normal (kanan dan
kiri sama)
-
P
erkusi : sonor
-
Auskultasi : Suara nafas Vesikuler, Friction Rub tidak
ada
12. Abdomen
-
Inspeksi : Tidak kembung, tidak terlihat acites, tampak perut dalam
keadaan datar, tidak ada spider naevi, tak
tampak ada
benjolan, tidak tampak pembesaran KGB
pada inguinal.
-
Palpasi : Hepar dan lien tidak membesar,
ballotement (-)
-
Perkusi : Timpani
-
Auskultasi : Bising usus (+) dengan frekwensi kurang
lebih 20 x/menit,
tidak ada peningkatan peristaltik.
13. Punggung
-
Inspeksi : Deformitas (-), Gibbus (-), tanda
radang (-).
-
Palpasi : Nyeri tekan (-)
14. Genetalia dan Anus
-
Genetalia
: bersih.
-
Anus : terlihat luka operasi terbuka, tampak
bersih, dan terdapat
jahitan melingkar di bagian anus, tidak
tampak kemerahan,
tidak ada pus,
tidak bengkak,
tidak ada tanda-tanda infeksi.
15. Extremitas
Atas :
pada vena radialis sinistra terpasang infus RL 20 tpm lancar, tidak
ada tanda-tanda flebitis.
Pergerakan kedua tangan normal.
Bawah
: reflek motorik normal, tidak ada
oedem, clubbing finger tidak ada,
Capillary Refill < 3 detik.
16. Kulit
Riwayat
Gangguan kulit : Pasien tidak punya riwayat gangguan kulit
Turgor
kulit sedang, tidak cyanosis
IV.
Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Hasil
Laborat pada tanggal 26 September 2016, jam 10.30 wib sebagai berikut :
Hemoglobin :
13,3 g/dl nilai normal laki – laki 14,0 –
18,0
Lekosit :
8,15 10^3
4,50 – 11,0 10^3
GDS : 113
mg/dl
70 - 140
Ureum :
32,0 mg/dl
10,0 – 50,0
Kreatinin :
1,20 mg/dl
0,60 – 1,10
HBs
Ag : Negatif
Anti
HbsAg : Positif
Hasil
Laborat pada tanggal 28 September 2016, jam 09.00 wib
Hemoglobin : 12,3 g/dl nilai normal laki – laki 14,0 –
18,0
Lekosit :
9,16 10^3
4,50 – 11,0 10^3
2. Pemeriksaan Diagnostik
EKG,
hasil dalam batas normal.
Rontgen
: jantung dan paru normal.
3. Terapi
|
Tgl
|
Nama Obat
|
Dosis
|
Waktu pemberian
|
|
27-9-2016
|
Infus
Aminofluid
Injeksi
Ondancentron
|
30
tpm
4
mg
|
Jam
08.00
Jam
08.00
|
|
28-9-2016
|
Infus
Ringer Lactat
Infus
Aminofluid
Injeksi
Ceftriakson
Injeksi
ketorolac
Injeksi
kalnex
Injeksi
ulvice
Laxadin
syrup
ranitidin
Herbeser
Canderin
concor
Rendam
PK
|
20
tpm
20
tpm
1
gram/ 24 jam
30
mg/ 12 jam
500 mg/ 12 jam
1
Ampule/ 24 jam
2
x 1 C
2
x 1 tab
1
x 200 mg
1
x 16 mg
1
x 2,5 mg
Setiap
habis BAB
|
Jam
18.00, 10.00
Jam
02.00
Jam
08.00
Jam
16.00, 04.00
Jam
16.00, 04.00
Jam
16.00
Jam
18.00, 06.00
Jam
18.00
Jam
18.00
Jam
18.00
Jam
18.00
|
|
28-9-2016
|
Infus
Ringer Lactat
Injeksi
Ceftriakson
Injeksi
ketorolac
Injeksi
kalnex
Injeksi
ulvice
Laxadin
syrup
Ranitidin
Herbeser
Conderin
concor
Rendam
PK
|
20
tpm
1
gram/ 12 jam
30
mg / 8 jam
stop
1
Ampule/24 jam
2
x 1 C
2
x 1 tab
1
x 200 mg
1
x 16 mg
1
x 2,5 mg
Setiap
habis BAB
|
Jam
18.00, 10.00, 02.00
Jam
12.00, 24.00
Jam
08.00, 16.00, 24.00
Jam
16.00
Jam
18.00, 06.00
|
V.
ANALISA DATA
|
NO
|
DATA FOKUS
|
ETIOLOGI
|
PROBLEM
|
|
1.
2.
|
DS: klien mengatakan nyeri
pada luka operasi pada
bagian
bawah anus, nyeri
seperti
terbakar, rasanya
panas,
skala nyeri 6,
terus-menerus.
Do: klien merintih kesakitan,
ekspresi wajah meringis
menahan nyeri, nyeri yang
dirasakan terus-menerus.
TTV: TD. 150/90 mmHg,
N: 84x/mnt,
RR: 20 x/ mnt,
Sh: 37
C.
Ds:
klien mengatakan pusing, tengkuk terasa berat ( bengel ) keluar keringat
dingin
Do:
klien tampak lemah
td:
150/90 mmhg
nadi :96 x/menit
temp :360c
rr :22 x/menit
|
-agens cedera fisik (pembedahan)
-peningkatan tekanan vaskuler cerebral
.
peningkatan
afterload, vasokonstriksi
|
Nyeri akut
penurunan curah
jantung
|
|
3.
|
DS: klien
mengatakan setelah
operasi
hanya tiduran
ditempat
tidur
DO:aktivitas
dibantu keluarga,
klien
tampak bedrest
ditempat
tidur
|
keterbatasan lingkungan, peralatan terapi.
|
Hambatan
aktivitas ditempat tidur.
|
|
4.
 5. |
DS: klien mengatakan pada luka
bekas operasi terasa panas
seperti terbakar.
DO: terlihat luka pada anus
dan terdapat jahitan
melingkar di bagian anus,
luka bersih, tidak tampak
kemerahan
, tidak ada pus,
tidak
bengkak.
DS: -Klien mengatakan
tidak
mengetahui
tentang pola
makan
yang baik untuk
pencernaan.
-Klien mengatakan takut
untuk
BAB.
DO: pola makan, klien jarang
makan buah dan tidak suka
mengkonsumsi sayur.
Dari
pagi klien makan
bubur
tepung hanya 3
sendok
makan karena takut
bila
BAB, kuatir jahitan
operasi
jadi rusak.
|
trauma pembedahan, prosedur invasive.
kurang informasi tentang pola makan yang baik.
|
Resiko infeksi
kurang pengetahuan
|
VI.
PRIORITAS
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
Nyeri
akut berhubungan dengan agens cedera fisik (pembedahan)
2.
Penurunan curah jantung berhubungan
dengan peningkatan afterload, vasokonstriksi
3.
Hambatan
aktivitas ditempat tidur berhubungan dengan keterbatasan lingkungan, peralatan
terapi.
4.
Resiko
infeksi berhubungan dengan trauma pembedahan, prosedur invasive
5.
kurang pengetahuan berhubungan dengan
kurang informasi tentang pola makan yang baik.
VII.
RENCANA KEPERAWATAN
|
NO DP
|
TUJUAN
|
INTERVENSI
|
RASIONALISASI
|
TTD
|
|
1
2.
|
Setelah dilakukan tindakan
asuhan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan nyeri
berkurang/ hilang, dengan kriteria hasil :
1.Klien mengatakan
nyeri
berkurang
atau
hilang,
Skala nyeri
0- 3
2.Klien
menjadi
tenang/Rileks
3.TTV : TD : 120/80
mmHg, N : 76
x/menit, RR :
18x/menit, S : 36 C
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan penurunan curah
jantung dapat teratasi dengn KH:
- TD
dalam batas normal 110/80 s/d 120/90mmhg
-
Mempertahankan TD dalam rentang
yang dapat diterima
Memperlihatkan
irama dan frekuensi jantung stabil
|
1.observasi TTV
2. kaji tingkat nyeri
3.ajarkan teknik nafas dalam
4. kolaborasi
dokter, berikan
terapi
analgesic
-
Catat keberadaan, kualitas
denyutan sentral dan perifer
-
Auskultasi bunyi jantung dan
bunyi paru
-
Amati warna kulit, kelembaban,
suhu dan masa pengisian kapiler
-
Berikan lingkungan tenang,
nyaman, kurangi aktivitas
|
1.Rasa
nyeri dapat
berpengaruh
terhadap
peningkatan TTV.
2.
dapat mengetahui
sampai sejauh
mana
nyeri yang
dirasakan oleh klien.
3. dengan nafas
Dalam saat
serangan nyeri,
dapat mengurangi
rasa nyeri.
4.obat analgetik dapat
menghilangkan rasa
nyeri.
|
|
|
3.
|
Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama
2 x 24 jam diharapkan mobilitas ditempat tidur dapat dilakukan secara mandiri,
dengan kriteria hasil :
ADL dapat dilakukan secara
mandiri, antara lain:
a. mampu mengubah
posisi di tempat tidur
dari
terlentang-miring
kiri kanan-duduk.
b. Dapat melakukan
aktivitas
secara
mandiri.
|
1.
obsrvasi
tingkat ketergantungan klien.
2.
ajarkan ROM
dengan latihan gerak aktif agar klien
mampu mengubah posisi secara mandiri dan dapat beraktivitas mandiri
3.
Anjurkan tirah baring.
|
1.
mengetahui sampai
sejauh mana tingkat
ketergantungan
klien.
2.dapat
melemaskan
otot-otot motorik
ekstremitas bawah,
sehingga dapat
mempercepat
pulihnya aktifitas
fisik.
3.untuk
Mempertahankan
dan mengamankan
adanya peralatan
medis yang
terpasang seperti
infus, dan mencegah
terjadinya
perdarahan pasca
operasi.
|
|
|
4.
5.
|
Setelah dilakukan tindakan
asuhan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan klien tidak terjadi infeksi pada luka bekas
operasi, dengan kriteria hasil :
1.
Tidak
ada tanda-tanda infeksi (kemerahan, pus, nyeri, bengkak) pada daerah sekitar
luka.
2.
Tidak
terjadi tanda-tanda flebitis pada
area sekitar infus.
Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama
20 menit diharapkan
Klien mengetahui tentang pola makan yang baik untuk
pencernaan dengan kriteria hasil :
-Klien tidak takut lagi
untuk
BAB.
-klien mau
untuk
mengkonsumsi
sayur
dan buah.
-klien mau untuk
menghabiskan
porsi
makan yang
disajikan
oleh bagian
gizi, tidak
kuatir lagi
bila BAB
jahitan
operasi jadi
rusak.
|
1.
obsevasi
tanda-tanda infeksi
2.
lakukan
perawatan luka dengan prinsip steril
3.
lakukan
perawatan infus dengan prinsip steril.
4. Dengan Kolaborasi dokter, berikan
antibiotic.
1. Beri pengertian kepada klien
tentang pola. makan yang baik
2. Beri pengertian kepada klien
tentang makanan tinggi serat yaitu pentingnya sayur dan buah bagi pencernaan.
3. Kolaborasi dokter beri obat oral
laxadin syrup.
|
1.Mengetahui
kondisi
luka operasi,
apakah ada tanda-
tanda infeksi.
2.mencegah
Pertumbuhan
mikroorganisme
yang menyebabkan
terjadinya infeksi.
3.mencegah
Pertumbuhan
mikroorganisme
yang menyebabkan
terjadinya flebitis.
4. Pertumbuhan
mikroorganisme
yang menyebabkan
terjadinya
infeksi.
1. 1. Dengan pola makan yang baik,
beroengaruh terhadap kesehatan dari semua organ tubuh.
2. 2. Sayur dan buah adalah jenis
makanan tinggi serat yang berpengaruh terhadap proses pencernaan semua
makanan sehingga sisa-sisa metabolisme tubuh akan mudah dikeluarkan lewat
feces.
3.Membantu
melunakkan feces hasil sisa metabolisme, sehingga dapat keluar lancar
|
|
VIII.
IMPLEMENTASI
/ CATATAN PERKEMBANGAN
|
NO DP
|
HARI,
TANGGAL
&JAM
|
IMPLEMENTASI
|
RESPON PASIEN
|
TTD
|
|
1,II
|
Selasa, 27-9-2016
Jam 14.45
Jam 15.00
Jam 15.15
Jam 16.00
|
mengobservasi TTV
mengkaji tingkat nyeri
mengajarkan teknik nafas dalam
memberi injeksi ketorolac
30 mg IV dan injeksi ulvice1 ampul.
|
S:
klien Kooperatif
O:
TD.150/90 mmHg
Sh.37 C
Nd.84 x/mnt
Rr.20 x/mnt
S:
klien mengeluh nyeri
rasanya panas seperti
terbakar.
O: Skala
nyeri 6
S: klien
Kooperatif
O: klien
terlihat antusias
untuk latihan nafas
dalam.
S: klien
mau dilakukan
Injeksi
dan tidak mual
setelah injeksi masuk.
O: injeksi
masuk, tidak ada
tanda-tanda alergi.
|
|
|
2.
|
Selasa, 20-9-2016
Jam 17.00
Jam 17.15
Jam 17.45
|
mengobsrvasi tingkat ketergantungan klien.
mengajarkan ROM dengan melatih gerak aktif.
Menganjurkan klien untuk sementara tirah baring.
|
S: sudah
bisa miring
kiri kanan, mengatur
posisi nyaman untuk
mengurangi nyeri, tapi
masih takut untuk
duduk.
O: Klien masih
tirah baring,
klien sudah bisa tidur
miring kiri kanan,klien
masih tergantung penuh
pada keluarga dan
perawat.
S: Klien
bersedia untuk
dilatih ROM.
O: Klien
sudah sedikit
demi sedikit mulai bisa
bergerak untuk duduk.
S: Klien
bersedia
O: Klien
sementara bedrest.
Kebutuhan sehari-hari
masih dibantu keluarga.
|
|
|
3
4
|
Selasa, 20-9-2016
Jam 14.50
Jam 16.00
Jam 16.15
Jam 16.30
Jam 18.00
Selasa,
20-09-2016
Jam
18.15
Jam 19.00
|
mengobsevasi tanda-tanda infeksi
Memasukkan injeksi kalnex 500 mg IV.
Melakukan perawatan luka dengan prinsip steril.
Memberitahu klien agar setiap habis dibersihkan setelah BAB agar
luka operasi direndam dengan PK lebih kurang 20 menit.
Mengganti cairan infus yang sudah habis yaitu RL 20 tpm, dan melakukan
perawatan infus dengan prinsip steril.
Memberikan obat oral laxadin 1 sendok makan.
Ranitidin 1 tab
Memberi pengertian kepada klien
tentang pola makan yang baik, makanan tinggi serat yaitu pentingnya sayur dan
buah bagi pencernaan.
|
S: -
O: Luka
terbuka pada anus
bersih, terdapat
jahitan
melingkar, tidak tampak
kemerahan, tidak ada
pus, tidak bengkak.
S: klien
mau dilakukan
tindakan injeksi, klien
mengatakan tidak mual.
O: injeksi
masuk, tidak ada
tanda-tanda alergi.
S: Klien
bersedia dan
merasa nyaman setelah
dilakukan perawatan
luka.
O: Luka
bersih, tidak ada
tanda-tanda infeksi.
S: Klien
mengerti dan
bersedia.
O: Klien
menganggukkan
kepala dengan ekspresi
wajah tenang.
S: klien
bersedia
O: infus
masih bagus, cairan
RL masuk 20 tpm
tetesan lancar, daerah
sekitar tusukan jarum
infus,bersih,kering, tidak
kemerahan dan tidak ada
pembengkakan.
S: klien mau minum obat.
O: obat masuk, tidak
muntah, tidak ada tanda-
tanda alergi.
S: Klien kooperatif, merasa
senang diberi penjelasan.
O:
ekspresi wajah rileks,
mendengarakan dengan
baik, dan klien mau
bertanya kembali setelah
dijelaskan.
Klien mau menghabiskan
porsi makannya dan mau
mengkonsumsi sayur dan
buah.
|
|
|
NO DP
|
HARI,
TANGGAL
&JAM
|
IMPLEMENTASI
|
RESPON PASIEN
|
TTD
|
|
1
|
Rabu, 21-9-2016
Jam 14.45
Jam 15.00
Jam 15.15
Jam 16.00
|
mengobservasi TTV
mengkaji tingkat nyeri
mengajarkan teknik nafas dalam
memberi
injeksi ketorolac 30 mg IV dan injeksi ulvice 1 ampul.
|
S:
klien Kooperatif
O:
TD.120/70 mmHg
Sh.36,5 C
Nd.80 x/mnt
Rr.20 x/mnt
S:
klien mengatakan, rasa
nyeri dan panas seperti
terbakar berkurang
O:
Skala nyeri 3
S:
klien Kooperatif
O:
klien terlihat antusias
untuk latihan nafas
dalam.
S:
klien mau dilakukan
Injeksi
dan tidak mual
setelah injeksi masuk.
O:
injeksi masuk, tidak ada
tanda-tanda alergi.
|
|
|
2
|
Rabu, 21-9-2016
Jam 17.00
|
mengobsrvasi tingkat ketergantungan klien.
|
S:
klien mengatakan sudah
bisa duduk dan turun
dari tempat tidur untuk
jalan.
O:
Klien sudah bisa duduk
dan turun dari tempat
tidur untuk jalan. Klien
sudah mandiri dalam
memenuhi kebutuhan
sehari- harinya.
|
|
|
3
|
Rabu, 21-9-2016
Jam 14.50
Jam 16.00
Jam
18.00
Jam
18.15
|
mengobservasi tanda-tanda infeksi
Melakukan perawatan luka dengan prinsip steril.
Mengganti cairan infus yang sudah habis yaitu RL 20
tpm, dan melakukan perawatan infus dengan prinsip steril.
Memberikan obat oral laxadin 1 sendok makan.
|
S:
-
O:
Luka terbuka pada anus
bersih, terdapat
jahitan
melingkar, tidak tampak
kemerahan, tidak ada
pus,
tidak bengkak.
S:
Klien bersedia dan
merasa nyaman setelah
dilakukan perawatan
luka.
O:
Luka bersih, tidak ada
tanda-tanda infeksi.
S:
klien bersedia
O:
infus masih bagus, cairan
RL masuk 20 tpm
tetesan lancar, daerah
sekitar tusukan jarum
infus,bersih,kering, tidak
kemerahan dan tidak ada
pembengkakan.
S:
klien mau minum obat.
O:
obat masuk, tidak
muntah, tidak ada tanda-
tanda alergi.
|
|
IX.
EVALUASI
|
HARI TANGGAL PUKUL
|
DP
|
EVALUASI
|
TANDA TANGAN
|
|
Selasa
28-09-2016
Jam
20.00
Jam
20.15
Jam
20.30
Jam
20.40
29-09-2016
Jam
20. 30
Jam
20.40
Jam
20.45
|
1
2
3
4
1
2
3
|
S:
klien mengatakan bahwa nyeri dan rasa panas
seperti terbakar pada luka operasi,
berkurang.
O:
KU sedang, wajah sudah terlihat sedikit rileks,
TD.120/80 mmH, Sh.37 C, Nd. 84 x/mnt, Rr.20
x/mnt, skala nyeri 3.
A:
Masalah mulai teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
- Ukur TTV.
- Lakukan tindakan melatih nafas dalam.
- Teruskan untuk pemberian injeksi ulvice
1
ampule dan ketorolac 30 mg, kalau
diperlukan.
S: sudah bisa miring kiri kanan,
mengatur posisi
nyaman untuk mengurangi nyeri, tapi masih
takut untuk duduk.
O: Klien masih tirah baring, klien
sudah bisa tidur
miring kiri kanan, klien masih
tergantung penuh
pada keluarga dan perawat.
P:
Lanjutkan intervensi
- obsrvasi
tingkat ketergantungan klien.
- ajarkan ROM dengan melatih gerak aktif.
- anjurkan klien untuk
sementara tetap tirah
baring.
S: : Klien merasa nyaman setelah
dilakukan
perawatan luka.
O: -Luka terbuka pada anus bersih, terdapat jahitan
melingkar, tidak tampak
kemerahan, tidak ada
pus, tidak tampak pembengkan.
-
infus masih bagus, tetesan lancar 20 tpm,
daerah sekitar tusukan jarum infus, bersih,
kering, tidak ada tanda-tanda flebitis.
-ekspresi wajah klien tampak mulai
rileks.
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan kondisi
- lakukan perawtan infus setiap hari.
- lakukan perawatan luka tiap hari.
- lakukan rendam PK tiap
selesai BAB.
- kolaborasi dokter, beri injeksi ceftriakson 1
Gram jam 08.00, injeksi ketorolac 30 mg
jam.04.00 kalau perlu, infus aminofluid j. 08.00.
S: Klien kooperatif, merasa senang
diberi
penjelasan.
O: ekspresi wajah rileks,
mendengarakan dengan
baik, dan klien mau bertanya kembali setelah
dijelaskan, Klien mau menghabiskan porsi
makannya dan mau mengkonsumsi sayur dan
buah.
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan kondisi.
S: klien mengatakan, rasa nyeri dan panas seperti
terbakar sudah mulai hilang.
O: TD.120/70 mmHg, Sh.36,5 C, Nd.80
x/mnt
Rr.20 x/mnt, Skala nyeri 2, wajah klien sudah
tenang dan rileks.
A: masalah teratasi
P: pertahankan kondisi.
S: klien mengatakan sudah bisa duduk
dan turun
dari tempat tidur untuk jalan.
O: Klien sudah bisa duduk dan turun
dari tempat
tidur untuk jalan, Klien sudah mandiri dalam
memenuhi kebutuhan sehari- harinya.
A: masalah teratasi
P: pertahankan kondisi.
S: : Klien merasa nyaman setelah
dilakukan
perawatan luka.
O: -Luka terbuka pada anus bersih, terdapat jahitan
melingkar, tidak tampak
kemerahan, tidak ada
pus, tidak tampak pembengkan.
-
infus masih bagus, tetesan lancar 20 tpm,
daerah sekitar tusukan jarum infus, bersih,
kering, tidak ada tanda-tanda
flebitis.
-ekspresi
wajah klien tampak mulai rileks.
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan kondisi
- kolaborasikan dengan dokter untuk perawatan
lebih lanjut dan persiapan discharge
planning.
|
|
No comments:
Post a Comment