TES KEBUGARAN JAMA'AH HAJI

PENENTUAN KATAGORI BERDASARKAN HASIL PEMERIKSAAN DAN PENILAIAN JEMAAH HAJI

1.                GANGGUAN KESEHATAN

Adalah kondisi status kesehatan yang tidak optimal  dari seorang JH yang dapat mengganggu aktifitas pelaksanaan ibadah haji untuk dirinya sendiri maupun orang lain. 

Gangguan kesehatan terdiri dari :

a. Jenis gangguan kesehatan

b.Koreksi gangguan kesehatan

c. Dampak gangguan kesehatan

2.                KEBUGARAN JASMANI

a.          Harvard Step Test

Harvard Step Test adalah tes kebugaran (kesanggupan jasmani) dengan cara perlakuan naik turun bangku untuk mengetahui kesanggupan kardiovaskuler seseorang, dengan parameter penilaian frekuensi nadi.

Tes ini bermanfaat bagi penilaian kemampuan fisik seorang calon jemaah untuk melakukan thawaf dan sa’I sebagai ritual/rukun ibadah haji.

Gambar Langkah-langkah kaki (step)

 

 

Indikasi

Jemaah haji pendamping JH Risti.

Kontra Indikasi

Memiliki kontra indikasi (memiliki penyakit jantung dan paru). Lihat kontra indikasi pada Master’s test.

Alat :

Pengukur waktu ; arloji atau stopwatch

Bangku Harvard setinggi 48,26 cm ( 19 inchi )

Metronome ( frekuensi 2 X ayunan per detik )

Tata Kerja :

Ø Suruhlah JH berdiri menghadap bangku Harvard setinggi 19 inchi dengan tenang serta penuh perhatian. Metronom (sebelumnya telah dicek ketelitiannya dan diatur untuk memberikan irama dengan kecepatan 120 kali per menit) mulai dijalankan.

Ø Suruhlah JH menempatkan salah satu kakinya (yang kanan ataupun yang kiri) diatas bangku tepat pada suatu detikan metronom.

Ø Pada detikan kedua, kaki lainnya dinaikkan keatas bangku, sehingga JH berdiri tegak diatasnya.

Ø Pada detikan ketiga, kaki yang pertama kali naik keatas bangku diturunkan.

Ø Pada detikan keempat kaki yang masih diatas bangku diturunkan pula, sehingga JH berdiri tegak didepan bangku.

Ø Siklus tersebut diulangi terus menerus sampai JH tidak kuat lagi, tetapi tidak lebih dari 5 menit.

Ø Segera sesudah itu, JH disuruh duduk dan denyut nadinya dihitung selama 30 detik, 3 kali berturut-turut, masing-masing dari:

1’-1’30’’, dari 2’-2’30’’ dan dari 3’-30’’

Ø Lamanya percobaan yang dilakukan dihitung dengan menggunakan sebuah stopwatch.

Ø Cara menghitung indeks kesanggupan jasmani serta penilaiannya dapat dilakukan dengan 2 cara:

Cara Lambat

Rumus

Indeks Kesanggupan Jasmani =       Lama naik-turun (detik)X 100___

2X jml ketiga harga denyut nadi tiap 30’’

Penilaiannya:

Kurang dari 55    = kesanggupan kurang

55 – 64                = kesanggupan sedang

65 - 79                 = kesanggupan cukup

80 – 89                = kesanggupan baik

Lebih dari 90  = kesanggupan amat baik

Cara Cepat

Dengan Rumus:

Indeks Kesanggupan Jasmani =       Lama naik-turun (detik)X 100  _

5.5 X harga denyut nadi selam 30’’ pertama

Penilaiannya:

Kurang dari 50    = kurang

50 – 80                = sedang

Lebih dari 80       = baik

 

Dengan Daftar

        

Petunjuk:

v Carilah baris yang berhubungan dengan lamanya percobaan

v Carilah lajur yang berhubungan dengan banyaknya denyut nadi selama 30” pertama

v Indeks Kesanggupan Jasmani terdapat dipersilangan baris dan lajur

b.          Master’s Test

Apabila ditemukan kelainan jantung, sebaiknya jangan lakukan tes kebugaran . Periksalah lebih lanjut dengan EKG dan bilamana perlu (kasus meragukan) lakukanlah Master’s test (untuk memastikan, sesuai indikasi/ kontra indikasi).

Penilaian ditentukan berdasarkan hasil rekaman EKG setelah dilakukan  Master’s Test

TES KERJA/KEBUGARAN

Berikut ini tersedia dua metode tes, yakni tes kebugaran (Harvard Step Test) dan tes kerja (Master’s Test). Keduanya memiliki tujuan yang hampir serupa dengan beberapa perbedaan.

Tes Kebugaran ditujukan untuk mengetahui tingkat kebugaran, sedangkan Master’s test ditujukan untuk mengetahui/memastikan kelainan/penyakit jantung jemaah haji.

Apabila ditemukan kelainan jantung, sebaiknya jangan lakukan tes kebugaran. Periksalah lebih lanjut dengan EKG dan bilamana perlu (kasus meragukan) lakukanlah Master’s test (untuk memastikan, sesuai indikasi/ kontra indikasi).

 

Master’s Test (Liat RPD,RPS)

Deskripsi

Hasil pemeriksaan EKG istirahat ditemukan normal pada 25 – 40%  penderita angina. Tes kerja terbukti dapat menghasilkan keaadan iskemik miokard, sehingga dapat digunakan untuk meyakinkan hasil pembacaan EKG dengan gejala klinis pada penderita hal ini memudahkan evaluasi terapi/ pemantauan.

Indikasi

Ø Tes skrining (epidemiologis) untuk penyakit arteri koroner asimtomatis.

Ø Meyakinkan diagnosa penyakit arteri koroner, dengan EKG (istirahat) normal.

Ø Evaluasi pra-terapi dan pasca terapi (Contoh : bedah jantung koroner)

Kontra Indikasi

Ø Penderita (tersangka)  Akut Miokard Infark (AMI).

Ø Penderita Penyakit Jantung Organik (bawaan), dengan EKG istirahat normal.

Ø EKG istrirahat Abnormal.

Ø Penderita dengan terapi digitalis atau dalam keadaan hipokalemi.

Alat yang diperlukan  ;

Ø Bangku Master (lihat gambar)

Ø Stopwacth

Ø Metronome

Ø EKG

Tata Kerja:

Ø Lakukan pemeriksaan fisik pada orang percobaan temasuk reman EKG untuk menilai apakah terdapat kontra indikasi untuk melakukan uji kerja fisik atau tidak (termasuk EKG isitirahat)

Ø Bila orang percobaan boleh melakukan uji kerja fisik, tetapkan jumlah trip yang harus dilakukan untuk Master’s test (lihat tabel)

Ø Suruh orang percobaan yang menyandang elektrode EKG pada anggota gerak yang siap untuk  direkam berdiri menghadap bangku master sambil mendengarkan detakan metronome yang frekuensinya telah disesuaikan untuk orang percobaan.

Ø Suruh orang percobaan menempatkan salah satu kakinya di bangku tingkat pertama tepat pada suatu detakan metronome.

Ø Pada detakan berikutnya (dianggap sebagai detakan kedua) kaki lainya dinaikkan ke bangku tingkat dua.

Ø Pada detakan ketiga kaki pada ad 4 ditempatkan pada bangku tingkat pertama sisi lainnya.

Ø Pada detakan ke-empat kaki pada ad 5 menginjak lantai sambil berputar ke salah satu arah kemudian segera menghadap bangku Master.

Ø Pada detakan ke lima kaki pada ad 6 dibuat sejajar dengan kaki pada ad 7 di lantai.

Ø Orang percobaan mengulangi trip 4 s/d ad 8 dengan arah sebaliknya.

Ø Siklus tersebut diulang terus menerus sehingga diperoleh jumlah trip yang sesuai bagi orang percobaan dalam waktu 1,5 menit (pada single Mastes’s test) atau 3 menit (pada double Master’s step test)

Ø Segera setelah ad 10 (percobaan selesai) orang percobaan berbaring telentang dan segera lakukan rekaman EKG dengan urutan V6,V4,V2,I,II,III,aVR, aVL, VF, V1, V3 dan V5.

Ø Rekaman pada ad 11 diulang pada menit ke 2, 4, 6, 8 dan 10 fase pemulihan kerja.

Ø Hasil rekaman EKG segera dianalisis setelah diperoleh pencatatan pada tahap rekaman tersebut ad 11 dan 12. Bila pada menit ke 6 pada EKG masih terlihat kelainan, maka rekaman EKG diteruskan tiap 2 menit sampai terjadi pemulihan sempurna.

Ø Tulis hasil rekaman ad 13 sesuai dengan kriteria yang ditetapkan untuk intepretasi EKG kerja.

Ø Berikan catatan anjuran yang harus dilakukan oleh orang percobaaan.

Ø Tabel : Jumlah Trip Naik-Turun

·       Pria/ Males

·       Wanita/ Females

Tabel Jumlah Trip Naik-Turun  Master’s test

Sumber :  1) Coronary Artery Disease : Myocadial Ischemia (Chapter 10 : Table 10-1, Standar number of acent for males dan Table 10-2, Standar number of acent for females) hal 144, mengambil dari Master AM : Exercise tests. Am Heart J 10:497, 1935. 2). Goldman, M.J : Clinical ECG, 8^th ed Lange 1973.

Pria (Males)

Berat Badan		Usia dalam tahun
(lb)	kg	5-9	10-14	15-19	20-24	25-29	30-34	35-39	40-44	45-49	50-54	55-59	60-64	65-69
40-49		35	36
50-59		33	35	32
60-69		31	33	31
70-79		28	32	30
80-89		26	30	29	29	29	28	27	27	26	25	25	24	23
90-99		24	29	28	28	28	27	27	26	25	25	24	23	22
100-109		22	27	27	28	28	27	26	25	25	24	23	22	22
110-119		20	26	25	27	27	26	25	25	24	23	23	22	21
120-129		18	24	24	26	27	26	25	24	23	23	22	21	20
130-139		16	23	23	25	26	25	24	23	23	22	21	20	20
140-149			21	22	24	25	24	24	23	22	21	20	20	19
150-159			20	21	24	25	24	23	22	21	20	20	19	18
160-169			18	20	23	24	23	22	22	21	20	19	18	18
170-179				19	22	23	23	22	21	20	19	18	18	17
180-189				18	21	23	22	21	20	19	19	18	17	16
190-199					20	22	21	21	20	19	18	17	16	15
200-209					19	21	21	20	19	18	17	16	16	15
210-219					18	21	20	19	18	17	17	16	15	14
220-229					17	20	20	19	18	17	16	15	14	13

 

Wanita (Females)

Berat Badan		Usia Dalam Tahun
(lb)	kg	5-9	10-14	15-19	20-24	25-29	30-34	35-39	40-44	45-49	50-54	55-59	60-64	65-69
40-49		35	35	33
50-59		33	33	32
60-69		31	32	30
70-79		28	30	29
80-89		26	28	28	28	28	27	26	24	23	22	21	21	20
90-99		24	27	26	27	26	25	24	23	22	22	21	20	19
100-109		22	25	25	26	26	25	24	23	22	21	20	19	18
110-119		20	23	23	25	25	24	23	22	21	20	19	18	18
120-129		18	22	22	24	24	23	22	21	20	19	19	18	17
130-139		16	20	20	23	23	22	21	20	19	19	18	17	16
140-149			18	19	22	22	21	20	19	19	18	17	16	16
150-159			17	17	21	20	20	19	19	18	17	16	16	15
160-169			15	16	20	19	19	18	18	17	16	16	15	14
170-179			13	14	19	18	18	17	17	16	16	15	14	13
180-189				13	18	17	17	17	16	16	15	14	14	13
190-199				12	17	16	16	16	15	15	14	13	13	12
200-209					16	15	15	15	14	14	13	13	12	11
210-219					15	14	14	14	13	13	13	12	11	11
220-229					14	13	13	13	13	12	12	11	11	13

3.                KEMANDIRIAN

Penilaian kemandirian dilakukan dengan Barthel  Indeks

Penilaian berikut diadaptasikan untuk menilai kemampuan melakukan aktifitas sehari-hari. Hasil penilaian berupa kesanggupan untuk melakukan aktifitas yang dinilai dengan ukuran-ukuran berikut secara mandiri, perlu pendampingan/ pengawasan, perlu bantuan atau ketergantungan.

Penilaian kemandirian ini terdiri dari :

a. Penilaian fungsi perawatan diri

b. Penilaian Fungsi Kerumahtanggaan dalam aktifitas keseharian

c. Penilaian Fungsi Perilaku

Penilaian fungsi perawatan diri dapat dilakukan berdasarkan Skor BAI, yaitu:

a.   Penilaian  Fungsi Perawatan Diri

20	Mandiri
12-19	Ketergantungan Ringan
9-11	Ketergantungan Sedang
5-8	Ketergantungan Berat
0-4	Ketergantungan Total

b.Penilaian Fungsi Kerumah-tanggaan dalam aktifitas keseharian

c.   Penilaian Fungsi Perilaku

Keterangan :

Penilaian fungsi keruma-htanggaan dalam aktifitas keseharian dan penilaian fungsi perilaku memerlukan skor yang baku sehingga dapat menentukan penilaian fungsi kerumahtanggaan dalam aktifitas keseharian dan  penilaian fungsi prilaku tersebut.

BARTHEL INDEKS JEMAAH HAJI

Penilaian berikut diadaptasikan untuk menilai kemampuan melakukan aktifitas sehari-hari. Hasil penilaian berupa kesanggupan untuk melakukan aktifitas yang dinilai dengan ukuran-ukuran berikut secara mandiri, perlu pendampingan/ pengawasan, perlu bantuan atau ketergantungan.

Bagian 1 : Penilaian fungsi Perawatan Diri

Klien_______________________________Tanggal menaksir____________________

No	FUNGSI	SKOR	KETERANGAN	NILAI
1.	Pola Defekasi	0	Inkontinensia/tak teratur (perlu enema)
		1	Kadang inkontinensia (sekali seminggu)
		2	Teratur
2.	Pola Berkemih	0	Inkontinensia, atau pakai kateter & tak terkontrol
		1	Kadang inkontinensia (maks. 1x24 jam)
		2	Teratur (untuk lebih dari 7 hari)
3.	Membersihkan Diri (melap muka, menyisir rambut, menyikat gigi)	0	Butuh pertolongan orang lain
		1	Mandiri
4.	Penggunaan Toilet Pergi ke dan dari wc    (melepas, memakai    celana, menyeka,    menyiram)	0	Tergantung pertolongan orang lain
		2	Perlu pertolongan beberapa aktivitas tapi dapat mengerjakan sendiri beberapa aktivitas yang lain
		3	Mandiri.
5.	Makan	0	Tidak mampu
		1	Perlu seseorang menolong memotong tahu/ tempe/ Daging menu sayur dll.
		2	Mandiri.
6.	Berpindah tempat     dari tidur ke ke duduk dan sebagainya.	0	Tidak mampu
		1	Perlu bantuan untuk bisa duduk (2 org)
		2	Bantuan minimal (1 orang).
7.	Mobilitas / Berjalan	0	Tidak mampu (imobil)
		1	Bisa berjalan dengan kursi roda
		2	Berjalan dengan bantuan satu  orang
		3	Mandiri
8.	Berpakaian    (memakai baju)	0	Tergantung orang lain
		1	Sebagian dibantu (misal mengancing baju)
		2	Mandiri.
9.	Naik turun tangga	0	Tidak mampu
		1	Butuh pertolongan
		2	Mandiri (naik turun)
10.	Mandi	0	Tergantung  orang lain
		1	Mandiri.
	Skor  BAI	20	Mandiri
		12-19	Ketergantungan Ringan
		9-11	Ketergantungan Sedang
		5-8	Ketergantungan Berat
		0-4	Ketergantungan Total

Bagian 2: Penilaian Fungsi Kerumah-tanggaan dlm Aktivitas keseharian

Klien_______________________________Tanggal menaksir__________________

NO	ITEM	ANGKA	TUGAS	NILAI (Prestasi)
1.	Telepon	1.	Tidak bisa menggunakan telepon sama sekali
		2.	Dapat menjawab telepon tetapi tidak bisa memutar angka telepon
		3.	Dapat memutar angka telepon beberapa angka-angka terkenal. Termasuk menggunakan tombol yang dapat mempercepat panggilan (tombol redial)
		4.	Dapat menggunakan telepon atas prakarsa sendiri, mencari dan memutar angka telepon dan lain lain.
2.	Belanja ( jangan  meliputi pengangkutan  di sini - menilai pada item 6)	1.	Untuk berbelanja dengan sepenuhnya tidak mampu
		2.	Perlu ditemani pada setiap berbelanja
		3.	Dapat berbelanja sendiri untuk pembelian kecil
		4.	Dapat berbelanja sendiri dengan bebas
3.	Persiapan Makanan	1.	Makanan Harus disiapkan dan dilayani
		2.	Dapat memanaskan dan menyiapkan makanan sendiri, atau dapat menyiapkan makanan sendiri tetapi menjaga kecukupan diet ( lihat catatan di bawah)
		3.	Dapat menyiapkan makanan dengan cukup jika disediakan sesuai ramuan
		4.	Dapat merencanakan, menyiapkan, menyediakan makanan cukup [dengan bebas
4.	Kerumah-Tanggaan	1.	Tidak bisa mengerjakan tugas kerumah-tanggaan manapun
		2.	Dapat melaksanakan beberapa tugas ringan  sehari-hari  tetapi tidak pada suatu tingkatan yang diperlukan untuk memelihara suatu standard kebersihan tertentu yang bisa diterima ( lihat catatan di bawah)
		3.	Dapat melaksanakan tugas ringan  sehari-hari,  misalnya yang membilas, membersihkan debu
		4.	Dapat memelihara kebersihan rumah dengan bebas
5.	Binatu (tidak termasuk penyetrikaan)	1.	Semua binatu harus dilakukan oleh (orang) yang lain
		2.	Dapat mencuci benda-benda  kecil, membilas kaos kaki, stocking, dll
		3.	Dapat melakukan binatu pribadi tetapi memerlukan bantuan dengan barang yang lebih berat seperti selimut dan handuk
		4.	Dapat melakukan binatu sendiri dengan sepenuhnya
6.	Pola Transportasi	1.	Perlu bantuan secara manual dari 1 orang atau lebih atau tidak bepergian sama sekali
		2.	Bepergian terbatas menggunakan taksi atau mobil dengan bantuan satu lain orang
		3.	Dapat bepergian dengan angkutan umum bila ditemani atau dibantu oleh orang lain
		4.	Dapat bepergian dengan bebas dengan pengangkutan umum atau dapat mengemudi mobil. Termasuk perjalanan dengan taksi, tetapi  tidak termasuk dengan menggunakan angkutan publik.
7.	Kemampuan Pengobatan Mandiri	1.	Tidak mampu meracik/mengambil obat untuk diri sendiri
		2.	Dapat diharapkan mampu melakukan pengobatan sendiri (minum obat) jika obat  telah disiapkan dengan dosis terpisah
		3.	Dapat diharapkan mampu mengambil obat dengan dosis benar dan pada waktu benar
8.	Kemampuan untuk menangani Keuangan	1.	Tidak mampu untuk menangani keuangan
		2.	Dapat mengatur pembelanjaan sehari-hari, tetapi perlu bantuan perbankan, pembelian umum dll
		3.	Dapat mengatur berbagai hal tentang keuangan dengan bebas ( anggaran,  menulis cek, membayar sewa, rekening/daftar, pergi ke bank), mengumpulkan dan menjejaki pendapatan
	Total score ( maksimal 30)

Petunjuk Penilaian Umum

1.     Nilai yang diperoleh adalah kemampuan orang  sesungguhnya, yang pada umumnya lebih dari yang biasa dilakukan mereka sesungguhnya. Di dalam menaksir kemampuan, tidak hanya mempertimbangkan fungsi fisik tetapi juga pengamatan kemampuan berpikir (seperti permasalahan yang disebabkan oleh dementia atau suatu cacat intelektual) dan perilaku (seperti perilaku tertentu yang tak dapat diramalkan cenderung membahayakan). Klien yang mampu sepenuhnya mengerjakan tugas/ fungsi yang terkait dengan kemampuan lisan, seharusnya tidak dinilai secara  mandiri (dan oleh karena itu harus dinilai sebagai angka 2 atau 3).

2.     Di dalam menilai suatu yang sudah tidak relevan (sebagai contoh, orang tidak mempunyai telepon atau tidak ada toko di lingkungan sekitar, hampiran atau tidak menggunakan pengobatan), tingkat nilai didasarkan pada kemampuan orang  pada  situasi lain yang benar-benar relevan dengan  situasi mereka.

3.     Ketika menaksir hal yang berkaitan dengan diet/ makanan, cukup dengan perangkat ini atau bisa juga dengan menggunakan standard lain yang bisa diterima dengan  mempertimbangkan aspek sosial orang  yang bersangkutan dan konteks budaya. Tingkat nilai didasarkan pada  relevansinya atau konteks yang ada, bukan dengan memaksakan tingkat penilaian dengan menggunakan perangkat ini.

Bagian 3 : Penilaian Fungsi Perilaku

Klien_____________________________Tanggal menaksir_____________

NO	ITEM	ANGKA	Pendamping  dan/atau orang yang diperlukan melayani	NILAI
1.	PERMASALAHAN MENGEMBARA (KELUYURAN) ATAU PERILAKU MENGGANGGU
	Terus Menerus	1	Perlu monitoring untuk kekambuhan dan pengawasan
	Sebentar-sebentar	2	Perlu monitoring untuk kekambuhan dan pengawasan sehari-hari yang tidak ketat
	Kadangkala	3	Perlu monitoring tetapi tidak perlu pengawasan secara teratur
	Tidak Ada	4	Tidak perlu monitoring (belum pernah berperilaku dimaksud di masa lalu)
2.	KEKACAUAN VERBAL  ATAU GANGGUAN VERBAL
	Terus Menerus	1	Perlu monitoring untuk kekambuhan dan pengawasan
	Sebentar-sebentar	2	Perlu monitoring untuk kekambuhan dan pengawasan sehari-hari yang tidak ketat
	Kadangkala	3	Perlu monitoring tetapi tidak perlu pengawasan secara teratur
	Tidak Ada	4	Tidak perlu monitoring (belum pernah berperilaku dimaksud di masa lalu)
3.	AGRESIFITAS  FISIK
	Terus Menerus	1	Perlu monitoring untuk kekambuhan dan pengawasan
	Sebentar-sebentar	2	Perlu monitoring untuk kekambuhan dan pengawasan sehari-hari yang tidak ketat
	Kadangkala	3	Perlu monitoring tetapi tidak perlu pengawasan secara teratur
	Tidak Ada	4	Tidak perlu monitoring (belum pernah berperilaku dimaksud di masa lalu)
4.	KETERGANTUNGAN EMOSIONAL
	Terus Menerus	1	Perlu monitoring untuk kekambuhan dan pengawasan
	Sebentar-sebentar	2	Perlu monitoring untuk kekambuhan dan pengawasan sehari-hari yang tidak ketat
	Kadangkala	3	Perlu monitoring tetapi tidak perlu pengawasan secara teratur
	Tidak Ada	4	Tidak perlu monitoring (belum pernah berperilaku dimaksud di masa lalu)
5.	MEMBAHAYAKAN DIRI  SENDIRI ATAU ORANG LAIN
	Terus Menerus	1	Perlu monitoring untuk kekambuhan dan pengawasan
	Sebentar-sebentar	2	Perlu monitoring untuk kekambuhan dan pengawasan sehari-hari yang tidak ketat
	Kadangkala	3	Perlu monitoring tetapi tidak perlu pengawasan secara teratur
	Tidak Ada	4	Tidak perlu monitoring (belum pernah berperilaku dimaksud di masa lalu)
	Total score maksimal 20

Instruksi Penilaian Umum

1.     Pertimbangkan semua sumber informasi ( diskusikan dengan klien dan pendamping, staff dll seperti yang dapat Anda amati).

2.     Jika Anda mempunyai informasi tidak cukup untuk membuat suatu penilaian/beban maksimum, nilailah dengan angka 4 ' tidak ada’.

3.     Tidak Ada berarti  bahwa Anda tidak menemukan klien tidak mengalami keadaan tertentu di masa lalu.

4.     Monitoring berarti bahwa Anda menemukan klien telah terlibat dalam perilaku tertentu di masa lalu. Pemberi layanan kesehatan sekarang dan yang akan perlu melakukan pengamatan terhadap klien, mewaspadai kemungkinan munculnya   keadaan serupa dan perlu mengambil tindakan pencegahan berupa  intervensi yang sesuai untuk mencegah kekambuhan.

5.     Pengawasan berarti bahwa pemberi layanan kesehatan harus memastikan bahwa situasi spesifik atau pemicu yang mungkin memberi pengaruh kepada perilaku tertentu tidak terjadi, atau diatur dengan cara-cara yang dapat menekan seminimal mungkin.

6.     Sehari-hari berarti periode duapuluh empat jam.

7.     Pertanyaan 1 meliputi keluyuran malam hari dan juga klien pergi dari rumah atau, sedang dalam pengembaraan, bertentangan dengan kebiasaan orang lain atau mereka sendiri.

8.     Pertanyaan 2 meliputi bahasa yang mengandung kutukan dan ancaman secar lisan yang mengarah pada keluarga, pendamping, tetangga atau orang lain dalam suatu organisasi. Juga meliputi perilaku yang menyebabkan kegaduhan yang cukup mengganggu orang lain. Kegaduhan tersebut mungkin kombinasi yang berkenaan dengan suara orang (teriakan), atau suara gaduh  tidak berkenaan dengan teriakan seperti derik mebel atau benda lain.

9.     Pertanyaan 3 meliputi perilaku fisik dengan melakukan ancaman dan mempunyai potensi untuk merugikan anggota keluarga, pendamping, tetangga atau anggota lain dalam suatu organisasi. Termasuk di dalamnya, tetapi tidak terbatas pada, memukul, mendorong, menendang atau menggigit.

10.            Pertanyaan 4 terbatas pada perilaku berikut: (a) perlawanan aktip dan pasif selain dari agresifitas fisik ( b) mencari-cari perhatian (c) perilaku manipulatip dan/ atau (4) penarikan diri.

11.            Pertanyaan 5 hanya menunjuk pada perilaku high-risk. Meliputi perilaku yang menuntut pengawasan atau intervensi dan strategi untuk meminimalkan bahaya tersebut. Contoh seperti (itu) meliputi perilaku kebiasaan merokok tak aman, berjalan tanpa alat bantuan yang diperlukan, mengeluarkan diri melalui jendela, memotong bagian tubuh diri-sendiri dan kecenderungan bunuh diri. Pertanyaan ini berkisar pada perilaku dan tidak dapat diterapkan/ berlaku pada klien yang sedang mendapatkan perawatan medis yang dapat menyebabkan perlukaan, sebagai contoh, mengepas atau hilangnya kesadaran. Tidak  dapat diterapkan/berlaku pada perilaku jangka panjang yang mungkin dapat merusak atau mengurangi kesehatan, seperti kebiasaan merokok atau  tidak terpenuhinya unsur diet tertentu. Dapat diterapkan/berlaku pada kondisi yang mengandung ancaman merugikan.

 

KATEGORI PENILAIAN KESEHATAN

JEMAAH HAJI INDONESIA

NO	ASPEK PENILAIAN	MANDIRI	OBSERVASI	PENGAWASAN	TUNDA
1.	Gangguan kesehatan	TIDAK	YA	YA	YA
1.1.	Jenis gangguan kesehatan	TIDAK	DISORDER, DISFUNGSI	DISABILITAS	PENYAKIT MENULAR
1.2.	Koreksi gangguan kesehatan	TIDAK	OBAT/ALAT	ORANG LAIN OBAT/ALAT	KARANTINA, ISOLASI, PENGOBATAN
1.3.	Dampak gangguan kesehatan	TIDAK	GANGGUAN AKTIFITAS	GANGGUAN AKTIFITAS, ANCAMAN JIWA SENDIRI	ANCAMAN JIWA SENDIRI, ANCAMAN JIWA ORANG LAIN
2.	Kebugaran Jasmani	ISTIMEWA, BAIK	CUKUP	KURANG	TIDAK DAPAT DIPERIKSA
3.	Kemandirian	MANDIRI	MANDIRI   (perlu pantauan)	MANDIRI (perlu bantuan orang)	Tidak dapat Diperiksa
4.	Kesimpulan	MEMENUHI SYARAT DENGAN BAIK	MEMENUHI SYARAT DENGAN PERHATIAN	MEMENUHI SYARAT DENGAN CATATAN	TIDAK MEMENUHI SYARAT

LAMPIRAN

Lampiran 1

                KOP SURAT..

SURAT KETERANGAN

PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                    : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Jabatan                : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Alamat                  : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Mengingat sumpah/janji jabatan dan tugas sebagai dokter sesuai Surat Keputusan tentang Penunjukan Tim Pemeriksa Kesehatan Jemaah haji Kabupaten . . . . . . . . ., dengan ini menerangkan bahwa :

Nama calon haji                : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bin/ binti                              : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Umur                    : . . . . . . . . Th

Jenis Kelamin     : Pria/Wanita

Pekerjaan                           : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Alamat                  : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .

Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :

□  Memenuhi syarat kesehatan dengan baik

□  Memenuhi syarat kesehatan dengan perhatian

□  Memenuhi syarat kesehatan dengan catatan

□  Tidak memenuhi syarat kesehatan.

Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk mengikuti perjalanan ibadah haji tahun ………

Pas Foto 4 x 6 cm

……………………..…… 20…

Dokter Pemeriksa

Dr.                                .

NIP/NRPTT:

Keterangan :

§  *) Kode diagnosis ditulis menurut kode ICD-X

§  Dibuat rangkap 3 untuk keperluan :

1. Bank Penerima Setoran (BPS) BPIH
2. Jemaah haji yang bersangkutan
3. Puskesmas

SURAT PERNYATAAN

CALON HAJI WANITA PASANGAN USIA SUBUR (PUS)

 

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Calon Haji                    : . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .

Binti                             :. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .

Umur                           : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .

Pekerjaan                    : . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .

Alamat                                    : . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .

Menyatakan bahwa :

1. Telah diberikan penjelasan mengenai ketentuan tentang pemberangkatan jemaah haji wanita hamil yang diatur dalam SKB Menteri Agama RI dan Menteri Kesehatan RI Nomor : 458 Tahun 2000 dan Nomor : 1652.A/MENKES-KESOS/SKB/XI/2000.
2. Telah mengerti dan memahami sepenuhnya mengenai ketentuan tersebut di atas.
3. Akan mentaati ketentuan tersebut di atas dan bersedia menunda/membatalkan* keberangkatan untuk musim haji tahun …………M /……………H, apabila pada pemeriksaan kesehatan jemaah haji tahap kedua dinyatakan hamil dan tidak memenuhi ketentuan sesuai butir a.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya paksaaan dari pihak manapun.