ASKEP BBL (BAYI ARU LAHIR )

PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

Nama Mahasiswa              : Damayanti, Skep

NIM                                  : -

Ruangan/ RS                    : Nusa Indah / RSUD Batang Jawa Tengah

Tanggal/ Jam Pengkajian : 12 Januari 2016/Jam 14.00

Nama ayah/ ibu                : Tn. A / Ny. D

Alamat                             : Kesepuhan 6/1 Batang

A.      RIWAYAT KELAHIRAN

No.	Tahun Lhr	L/P	BB Lahir	Keadaan Bayi	Komplikasi	Jenis Persalinan	Tempat Lahir	Ket
1.	2011	P	2600	Hidup	-	Spontan	RSUD Batang	-
2.	2016	P	1300	Hidup	-	Spontan	RSUD Batang	-

B.       STATUS GRAVIDA IBU

G:2    P:2    A:0

Usia Kehamilan                : 28 minggu

Presentasi bayi                 : Letak kepala bayi di bawah

Pemeriksaan ANC           : Teratur

Komplikasi Antenatal      : Ibu mengalami Thypoid

C.      RIWAYAT PERSALINAN

BB/ TB Ibu            : 54 Kg/150 cm                     Persalinan di Ruang VK RSUD Batang

Keadaan umum ibu: Komposmentis                   Tanda Vital : TD : 110/70 mmHG

Jenis Persalinan: Spontan      Proses Persalinan : Kala I fase laten : 8 jam fase aktif 2 Jam

Indikasi : Prematur                                                            Kala II    : 30 Menit

Komplikasi Persalinan Ibu           His : Kuat, Teratur       

Ketuban : KPD   Kondisi Ketuban : keruh dan berbau

D.      KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

Lahir tanggal : 12-1-2016 Jam: 12.45       Sex: Perempuan

Kelahiran     : Tunggal

E.       NILAI APGAR SCORE

No	Tanda	0	1	2	Jumlah
1.	Frekuensi Jantung	Tidak	< 100	>100	1
2.	Usaha Nafas	Tidak Ada	Lambat	Menangis kuat	0
3.	Tonus Otot	Lumpuh	Extremitas fleksi sedikit	Gerakan aktif	0
4.	Refleks	Tidak Bereaksi	Gerakan Sedikit	Reaksi melawan	0
5.	Warna Kulit	Biru / Pucat	Tubuh kemerahan, tangan & kaki biru		0

Kesimpulan nilai APGAR Score : 2 (Aspiksia Berat)

Tindakan resusitasi           : Suction hidung dan mulut, memberikan ventilasi (oksigenasi).

Plasenta : Tidak ada kelainan pada plasenta.

F.       PEMERIKSAAN FISIK BAYI

Umur : 1 Hari                                           Hari : Selasa                                        Jam: 14.00

Berat Badan 1300 gr	JANTUNG DAN PARU
Panjang Badan 37 cm	unyi nafas    Ngorok
Suhu 35,80C	Lain-lain
	Pernafasan        30 x/menit
	Denyut jantung  80 x/menit
KEPALA	Perut                          Lembek
Bentuk        Bulat	Kembung
Lain – lain	Benjolan
Kepala     Molding
Kaput
Chepal he matom
Ubun-ubun     Besar	PUNGGUNG
Kecil	Keadaan punggung          Simetris
Sutura	Pilodinal dimple
Mata               Posisi Simetris	Fleksibilitas tulang         Kelainan punggung
Kotoran
Perdarahan	GENITALIA
Telinga           Posisi Simetris	Laki-laki                       Hypospadium
Bentuk lubang telinga        Simetris bulat	Testis                            Epispadium
Keluaran	Perempuan                   Menonjol
Hidung           Lubang hidung	Labiya minor               Tertutup labiya mayor
Keluaran	Keluaran (-)
Pernafasan cuping hidung	Anus                                   Kelainan
Pergerakan leher	EKSTREMITAS
Dada               Lingkar dada	Jari tangan                         Kelainan
Bentuk dada	Jari kaki                             Kelainan
Retraksi dinding dada	Pergerakan                        Tidak aktif
Pulsasi / impuls maksimal	Asimetris
Bunyi nafas bayi normal	Tremor
	Rotasi paha
	Nadi                                  Brachial
	Femoral
	Garis telapak tangan : Simetris antara kanan kiri
	STATUS NEUROLOGIS
	Reflek                                 Tendon
	Moro
	Rooting
	Menghisap
	Babinski
	Menggenggam
	Menangis
	Berjalan
	Tonus leher
	NUTRISI
	Jenis makanan                  ASI
	PASI
	Lain-lain
	ELIMINASI
	BAB pertama                   : (-)
	BAK pertama                   : (-)
	TULANG
	Lingkar kepala 26 cm
	Lingkar dada 24 cm
	Lingkar perut 21 cm

G.      PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pada pasien bayi ny. D tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.

H.      DATA FOKUS

DS: -

DO : -          Pernafasan tidak teratur -          pernafasan cuping hidung -          ada lendir pada hidung dan mulut, tarikan inter-costal -          retraksi dada -          lahir tidak langsung menangis -          BB : 1300 gram -          PB : 37 cm -          AS : 2 -          Akral dingin -          cyanosis pada ekstremmitas -          keadaan umum lemah -          suhu tubuh dibawah   normal -          Keadaan umum  lemah -          reflek menghisap lemah -          masih terdapat retensi  pada sonde

I.         ANALISA DATA

Symptom	Etiologi	Problem
Ds : - Do : -          Pernafasan tidak teratur -          pernafasan cuping hidung -          ada lendir pada hidung dan mulut, tarikan inter-costal -          retraksi dada -          lahir tidak langsung menangis -          AS : 2 -          Akral dingin Ds : - Do : -          Akral dingin -          cyanosis pada ekstremmitas -          keadaan umum lemah -          suhu tubuh dibawah   normal -          Keadaan umum  lemah -          reflek menghisap lemah -          masih terdapat retensi pada sonde	Prematuritas Reflek  menghisap  lemah	Ketidak efektifan pola nafas. Resiko gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi.

J.        DIAGNOSA YANG MUNCUL

1.      Ketidak efektifan pola nafas b/d Prematuritas

2.      Resiko gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi b/d reflek menghisap lemah.

K.       PRIORITAS DIAGNOSA

1.      Ketidak efektifan pola nafas b/d prematuritas

2.      Resiko gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi b/c reflek menghisap.

L.       RENCANA KEPERAWATAN (INTERVENSI)

No. DP	TUJUAN & KRITERIA HASIL	INTERVENSI	RASIONAL	TTD
1.	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 Jam maka diharapkan pola nafas pasien dapat efektif dengan kriteria hasil : -       Pernafasan normal 40-60 kali permenit. -       Pernafasan teratur. -       Tidak cyanosis. -       Wajah dan tubuh Berwarna kemerahan      ( pink variable ). -       Gas darah normal -       PH = 7,35 – 7,45 -       PCO2 = 35 mm Hg -       PO2 = 50 – 90 mmHg	-          Observasi gejala dan tanda-tanda cyanosis tiap 4 jam -          Observasi jalan nafas, frekuensi nafas dan suara nafas. -          Letakkan bayi terlentang dengan alas yang data, kepala lurus, dan leher sedikit tengadah/ekstensi dengan meletakkan bantal atau selimut diatas bahu bayi sehingga bahu terangkat 2-3 cm -          Bersihkan jalan nafas (Suction) , mulut, hidung bila perlu -          Kolaborasi dengan team medis dalam pemberian O2 dan pemeriksaan kadar gas darah arteri.	Deteksi dini adanya kelainan Mengetahui adanya kelainan pernafasan guna memilih terapi oksigenasi yang tepat. Memberi rasa nyaman dan mengantisipasi flexi leher yang dapat mengurangi  kelancaran jalan nafas. Jalan nafas harus tetap dipertahankan bebas dari lendir untuk menjamin pertukaran gas yang sempurna. Menjamin oksigenasi jaringan yang adekuat terutama untuk jantung dan otak. Dan peningkatan pada kadar PCO2 menunjukkan hypoventilasi	damay
2.	Setelahdilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 Jam maka diharapkan nutrisi pasien terpenuhi dengan criteria hasil : -          Bayi dapat minum personde dengan baik. -        Berat badan tidak turun lebih dari 10%. -          Retensi pada sonde tidak ada. -          Mukosa bibir bayi lembab	-       observasi BAB dan  BAK jumlah dan frekuensi serta konsistensi. -       Monitor turgor dan mukosa mulut. -       Monitor intake dan out put cairan dan nutrisi. -       Beri pasi/asi sesuai kebutuhan -       Lakukan control berat badan setiap hari. -       Kolaborasi dengan ahli gizi tentang pemberian Pasi	-          Deteksi adanya kelainan pada  eliminasi bayi dan segera mendapat tindakan / perawatan yang tepat. -          Menentukan derajat dehidrasi dari turgor dan mukosa mulut. -          Mengetahui keseimbangan cairan tubuh (balance) -          Kebutuhan nutrisi terpenuhi secara adekuat. -          Penambahan dan penurunan berat badan dapat di  monitor. -          Untuk meningkatkan berat badan rendah	damay

M.     TINDAKAN KEPERAWATAN

HARI & TGL, PUKUL	No. DP	IMPLEMENTASI	RESPON PASIEN	TTD
12 Jan 16 14.00	1 2	-          Menerima bayi -          Melakukan suction di hidung dan mulut bayi -          Mengukur TTV                               -          Memasang Ventilator -          Mengobservasi BAB & BAK -          Memonitor turgor kulit -          Melakukan pemasangan sonde -          Memberikan PASI sesuai kebutuhan bayi	Ds : - Do : - Ku : Lemah -          AS : 2 Ds : - Do : - Terdapat secret di hidung dan dimulut bayi -          Konsentrasi secret kental -          Nafas bayi terdengar suara ngorok Ds : - Do: - S : 35,8 C -          Nadi : 100 x mnt -          RR : 20 x/mnt Ds : - Do : - saturasi O2 95 -          CPEP PEEP 4 O2 60%  Ds : - Do : - BAK (-) -          BAB (-) Ds : - Do : - Turgor  kulit kering. Ds : - Do : - Bayi terpasang sonde Ds : - Do : - Input PASI (susu formula) 1 CC/2 jam.	Damay
13 Jan 2016	1 2	-         Mengukur TTV -          Memonitor Sat O2 -          Mengobservasi keadaan umum -          Mengobservasi BAB & BAK -          Memonitor turgor kulit -          Memberikan PASI sesuai kebutuhan bayi	Ds : - Do: - S : 36,3 C -          Nadi : 80 x mnt -          RR : 30 x/mnt Ds : - Do : - saturasi O2 95 -          CPEP PEEP 4 O2 60% Ds : - Do : - Ku : Lemah Gerak , Tangis : Pasif Ds : - Do : - BAK (+) -          BAB (-) Ds : - Do : - Turgor  kulit Lembab  Ds : - Do : - Input PASI (susu formula) 1 CC/2 jam.	damay
13 Jan 2016	1 2	-         Mengukur TTV                               -          Memonitor Sat O2 -          Mengobservasi keadaan umum -          Mengobservasi BAB & BAK -          Memonitor turgor kulit -          Memberikan PASI sesuai kebutuhan bayi	Ds : - Do: - S : 36,8 C -          Nadi : 100 x mnt -          RR : 30 x/mnt Ds : - Do : - saturasi O2 95 -          CPEP PEEP 4 O2 60% Ku : Lemah Gerak , Tangis : Pasif Ds : - Do : - BAK (+) -          BAB (+) Ds : - Do : - Turgor  kulit Lembab  Ds : - Do : - Input PASI (susu formula) 1 CC/2 jam.	Damay

N.      CATATAN PERKEMBANGAN

HARI & TANGGAL, PUKUL	DIAGNOSA KEPERAWATAN	RESPON PERKEMBANGAN	TTD
Kamis, 13  Jan 2016	Ketidak efektifan pola nafas. Resiko gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi.	S: - O: - KU : Lemah -          Nafas sementara teratur -          Gerak tangis : pasif -          Sat O2 : 95 -          CPEP PEEP 4 02 60% -          Nadi 84x/mnt -          RR: 40X/mnt A : Masalah belum teratasi P  : Lanjutkan intervensi            S: - O: - KU : Lemah -          S : 36,8 C -          Mukosa bibir lembab -          Gerak tangis : pasif -          BB : 1300 gr -          Bayi minum lewat sonde -          Obat oral personde A : Masalah belum teratasi P  : Lanjutkan intervensi	Damay