FORMAT ASUHAN
KEPERAWATAN
Nama :
Isma Risdiyanti
Nim :
1608245
Tempat Praktek : Ruang Melati RSUD BATANG
Tanggal/Jam : 20 / 09 / 2016
I.
IDENTITAS
A Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Alamat :
Kutosari 3/7 Batang
Umur : tahun ( 30-12-1966)
Agama :
Islam
Pendidikan : SD
Suku Bangsa : Jawa / Indonesia
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Buruh
Diagnosa Medis : Asma bronchial
No. Cm : 334544
B Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Umur : 45 tahun
Alamat: : Kuto Sari 3/7 Batang
Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam
Hubungan dengan
klien : Istri klien
II.
RIWAYAT KESEHATAN
1.
Keluhan utama
Klien mengeluh sesak nafas terus
menerus dan terasa berat
2.
Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengeluh sesak nafas sejak 3 hari yang lalu, dirasakan semakin memberat,sesak bertambah berat saat
posisi tidur,riwayat merokok sejak usia 20 th,nyeri perut, mual, demam sejak 2
hari yang lalu.
Riwayat kesehatan
dahulu
Klien mempunyai riwayat sesak
nafas sejak remaja. Akhir-akhir ini serangan sesak
nafas sering kambuh dan Sesak kambuh
terutama bila klien terlalu banyak merokok, mengalami stres, banyak pikiran dan masalah terutama masalah keluarga.
3.
Riwayat kesehatan keluarga
Ibu klien mempunyai riwayat sesak nafas
sejak kecil tapi sekarang sudah tidak pernah kambuh.
III.
KEBIASAAN SEHARI – HARI ( Menurut Gordon )
1.
Pola persepsi kesehatan
Sebelum sakit : klien megatakan merokok sejak 20 tahun yang
lalu, bila terlalu banyak merokok dadanya akan terasa sakit, klien tidak alergi
terhadap makanan, minuman, atau obat – obatan.
Selama sakit : klien
tidak merokok,.
2.
Pola nutrisi
Sebelum sakit : makan
sehari 3 x sehari ( nasi,sayur,lauk ) minum 6 -8 gelas sehari., tidak alergi
terhadap makanan minuman tertentu.
Selama sakit :
makan sehari 3 x ( nasi,sayur,lauk,buah ) hanya habis ½ sampai 1/3 porsi karena klien tidak nafsu
makan, minum 5 – 6 gelas sehari.
3.
Pola aktifitas
Sebelum sakit
: klien mengatakan dalam kesehariannya mampu melakukan perawatan diri sehari –
hari, seperti mandi, berpakaian, makan, minum, eliminasi, mobilisasi, pindah,
dengan mandiri tanpa bantuan orang lain.
Selama sakit : dalam
melaksanakan aktifitas atau perawatan diri, klien dibantu istri atau anaknya
4.
Pola eliminasi
Sebelum sakit : klien bak 4 – 5 kali
sehari, warna jernih, bab 1 kali sehari, konsistensi lunak warna kuning.
Selama sakit
:klien bak 5 – 6 kali sehari warna jernih, sudah 2 hari belum bab.
5.
Pola istirahat tidur
Sebelum sakit : klien tidur malam ±6 – 7 jam, nyenyak, tidak mengalami gangguan tidur.
Selama sakit
: klien tidur malam 5 – 6 jam sering terbangun bila sesak.
6.
Pola peran
Sebelum sakit ; Klien
dirumah sebagai kepala rumah tangga, sebagai pencari nafkah.
Selama sakit : klien
tidak dapat menjalankan perannya sebagai pencari nafkah dan sebagai kepala
rumah tangga.
7.
Pola kognitif persepsi
Klien mengatakan
selepas bekerja sering mengobrol dengan tetangganya, membantu tetangga yang
membutuhkan bantuan, klien tidak mengalami gangguan pendengaran, penglihatan,
maupun penciuman.
8.
Pola kebersihan diri
Sebelum sakit : klien mandi sehari 2
kali
Selama
sakit : klien mandi sehari 2 kali
dibantu
9.
Pola koping terhadap stres
Sebelum sakit : klien
berperan sebagai kepala rumah tangga dan sebagai pencari nafkah.
Selam sakit : klien
mengatakan dapat menerima kenyataan ini, klien sedikit cemas dan gelisah serta
tidak nyaman karena harus tinggal di rumah sakit.
10. Pola
seksual dan reproduksi
Sebelum sakit : Klien
adalah kepala rumah tangga,klien mempunyai seorang istri, dua orang anak laki –
laki dan seorang anak perempuan.
Selama sakit : klien
tidak dapat menjalankan perannya sebagai kepala rumah tangga dan sebagai
pencari nafkah.
11. Kepercayaan
dan keyakinan
sebelum sakit ; Klien beragama Islam, klien dalam kesehariannya
menjalankan salat 5 waktu, sering beribadah ke mushola dekat rumahnya, dan
setiap malam jumat mengikuti kegiatan yasinan.
Selama sakit : klien dan keluarga menganut
agama Islam dan menganggap bahwa penyakitnya meruoakan cobaan dari Tuhan.
IV.
PEMERIKSAAN FISIK
1.
Keadaan
umum : Sedang
2.
Kesadaran : Compus mentis
3.
TTV : nadi 88 x/menit, suhu 36,7 C Tensi 110/80 mm
RR 30
x/menit
4.
Kepala : bentuk mesochepal, rambut beruban lurus tidak mudah dicabut
5.
Mata : Konjungtiva tidak
anemis, sklera tidak ikterik
6.
Hidung : terdapat sekret/ingus berwarna bening
7.
Telinga : ada serumen sedikit, pendengaran berfungsi normal
8. Bibir dan Mulut : mukosa bibir
agak kering, gigi bersih, bibir sianosis
9. Leher : tak ada
pembesaran kelenjar limpha dan tiroid
10. Payudara :
tidak ada kelianan
11. Dada :
-
Paru - paru
I : bentuk
simetris, gerakan dada simetris, tarikan otot intercosta
Pa :Fremitus
kanan = kiri
Pe :
sonor seluruh lapang paru
Au : Ronchi basah dan Whezing seluruh lapang
paru, suara dasar bronkial expirasi diperpanjang
- Jantung
I :
Ictus cordis tidak tampak
Pa :
Ictus cordis teraba di SIC V, 2 cm mid LMCS
Pe :
Pekak
Au :
Bj S1-S2 murni
12. Abdomen
I :
datar
Au :
bising usus (+), 32x/menit
Pa :
hepar dan lien tak teraba
Pe :
timpani
13. Punggung : tidak ada kelainan
14.
Genetalia : normal, tidak ada
masalah, tidak ada pembengkakan kelenjar prostat
15.
Kulit :
bersih, akral dingin
Ekstrimitas:
Atas: akral dingin, sianosis,
edema (-)
Bawah: akral dingin, edema
(-), varises (-)
V.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.
Laboratorium tgl
/ 9 / 2016
Hb : 14,8 gr%
Ht : 42,8 %
Leukosit
: 7,38 /ul
Trombosit
: 165.000/ul
GDS : 131,1 mg/dl
2. Radiologi
tgl /
9 / 2016
Thorax PA :
Bronchopneumoni Dextra
3.
Terapi
-
Infus RL 20
tpm
-
Injeksi
ceftriaaxone 1 gram / 12 jam
-
Injeksi
pantoprazole 1 ampul / 24 jam
-
Injeksi
ondansendtron 4 mg / 8 jam
-
Nebulizer 1
ampul / 8 jam
-
Ambroxol 2 x
1 tablet
-
Salbutamol 2
x 1 tablet
-
Oksigen 2 L/
menit
VI. ANALISA DATA
|
No
|
Data Fokus
|
Etiologi
|
Masalah
|
|
1
|
Ds: Klien mengatakan sesak nafas terus menerus
Do:
-
sesak nafas, nafas dangkal dan
cepat
-
tarikan otot intercostal
-
Auskultasi : wheezing di bronkus
dan area paru
-
Batuk tidak produktif, sekret
kental lengket sulit keluar
-
RR= 30 kali permenit
|
Bronkospasme
|
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
|
|
2.
|
Ds : Klien mengatakan dadanya terasa ampeg
Do :
-
Auskultasi ronkhi basah kedua
basal paru
-
Sesak nafas, nafas dangkal cepat
-
Dyspnea dengan ekspirasi yang
lama inspirasi pendek
-
RR 30 x/menit
-
Terpasang oksigen 2 L / menit
|
Hiperventilasi
|
Ketidakefektifan pola nafas
|
|
3.
|
Ds : Klien mengatakan badannya terasa lemas, dalam aktivitas sehari – hari dibantu oleh keluarga
karena merasa tidak nyaman dan kelelahan dalam beraktifitas karena sesak
nafas
Do:
-
Kilen tampak pucat dan lemah
-
Nadi 88x / menit
-
TD 110/70mmhg
|
Ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen
|
Intoleransi aktivitas
|
|
|
|
|
|
VII.
PRIORITAS DIAGNOSA
- Ketidakefektifan bersihan jalan nafas Berhubungan Dengan Bronchospasme
- Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi
- Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen
VIII. RENCANA KEPERAWATAN
|
NO DP
|
TUJUAN
|
INTERVENSI
|
RASIONALISASI
|
TTD
|
|
1
2
3
|
setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan klien
dapat memepertahankan jalan nafas yang efektif dengan kriteria hasil :
-
Mendemonstrasikan
batuk efektif
-
Mampu
mengeluarkam sputum
-
Mampu
bernapas dengan mudah
-
Frekuensi
pernapasan dalam rentang normal
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3
x 24 jam diharapkan klien mampu mengontrol : status kepatenan jalan nafas
dengan kriteria hasil :
-
Irama nafas
sesuai yang diharapkan
-
Ekspansi
dada simetris
-
Bernafas
mudah
-
Pengeluaran
sputum pada jalan nafas
-
Tidak ada
suara nafas tambahan
-
Tidak ada
retraksi dada
-
Tidak ada
dypsneu
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3
x 24 jam diharapkan klien mampu mengontroltoleransi aktivitas dengan kriteria
hasil :
-
Berpartisipasi
dalam aktivitas fifik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi, dan
respirasi.
-
Mampu
melakukan aktivitas sehari – hari secara mandiri
|
-
Posisikan
klien untuk memaksimalkan ventilasi
-
Lakukan
fisoterapi dada bila perlu
-
Monitor
status respirasi
-
Atur posisi
tidur
-
Monitoring
frekuensi, ritme, kedalaman pernafasan
-
Catat
adanya pergerakan dada, kesimetrisan, penggunaan otot tambahan
-
Monitoring
kemampuan klien untuk batuk efektif
-
Bantu klien
untuk mengidentifikasi aktifitas yang mampu dilakukan
-
Bantu klien
untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik
|
-
Untuk
mengeluarkan xsecret
-
Peninggian
kepala tempat tidur mempermudah fungsi pernafasan dengan gaya gravitasi
membantu menurunkan kelemahan otot dan dapat sebagai alat ekspansi dada
-
Ekspansi
dada terbatas yang berhubungan dengan atelektasis atau nyeri dada
-
Dapat
meningkatkan sputum dimana gangguan ventilasi ditambah ketidaknyamanan upaya
bernafas.
-
Dorongan atau
dukungan baik secara psikis maupun moril dapat meningkatkan kemauan untuk
segera sembuh dan kembali beraktivitas
-
Klien
imamahami dan mengetahui jenis aktivitas
-
apa yang
tidak bisa atau boleh dilakukan.
|
|
IX.
IMPLEMENTASI / CATATAN PERKEMBANGAN
|
NO
|
HARI/TGL
|
IMPLEMENTASI
|
RESPON
|
TTD
|
|
1
2
|
Senin
20/9/16
Selasa, 21/9/16
|
-
membuka
jalan nafas
-
memposisikan
klien untuk mendapat ventilasi maksimal
-
mengauskultasi
dan memonitor bunyi nafas, frekuensi, ritme, kedalaman pernafasan.
-
Mencatat
pergerakan dada, kesimetrisan, penggunaan otot tambahan.
-
Memberikan
nebulizer combivent 1 ampul
-
Melakukan
fisioterapi dada dan mengajarkan cara melakukan batuk efektif
-
Monitor
status respirasi
-
Memberikan
posisi yang nyaman dengan posisi setengah duduk
-
Membantu
klien untuk mengidentifikasi aktifitas yang dapat dilakukan , memilih
aktifitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologis dan
sosial, dan bantu klien / keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktifitas.
-
Memonitor
TTV sebelum, selama, dan sesudah aktifitas, kualitas nadi, frekuensi, dan
irama pernafasan, suhu, warna,dan kelembapan kulit.
-
membuka
jalan nafas
-
memposisikan
klien untuk mendapat ventilasi maksimal
-
mengauskultasi
dan memonitor bunyi nafas, frekuensi, ritme, kedalaman pernafasan.
-
Mencatat
pergerakan dada, kesimetrisan, penggunaan otot tambahan.
-
Memberikan
nebulizer combivent 1 ampul
-
Melakukan
fisioterapi dada dan mengajarkan cara melakukan batuk efektif
-
Monitor
status respirasi
-
Memberikan
posisi yang nyaman dengan posisi setengah duduk
-
Membantu
klien untuk mengidentifikasi aktifitas yang dapat dilakukan , memilih
aktifitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologis dan
sosial, dan bantu klien / keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktifitas.
|
S: Klien mengatakan masih sesak nafas
O: Klien belum terlihat rileks
S: Klien mengatakan sedikit lebih nyaman
S: RR 24 x/ menit
O: nafas cepat dan dangkal
O: penggunaan otot dada ( -)
O: Klien tampak lebih nyaman setelah dinebulizer
S: Klien mau melaksanakan dan mengatakan sesak
sedikit berkurang karena secret keluar
O: secret keluar sedikit
O: Rr 30 x / menit
S: Klien mengatakan sedikit lebih baik dan
nyaman
O: Klien tampak lebih nyaman
S: klien mengatakan dapat memilih aktifitas yang
konsisten dan sesuai dengan kemampuannya
O: klien tampak lebih nyaman dan rileks
O: TD 110/70 mmhg
N: 95x/menit RR: 30 x/menit S: 36,7 C,wheezing
(+)
S: Klien mengatakan sesak nafas berkurang
O: Klien tampak rileks
S: Klien mengatakan sedikit lebih nyaman
O: Klien tampak lebih nyaman setelah dinebulizer
O: secret keluar
O: Rr 24 x / menit
S: Klien mengatakan lebih baik dan nyaman
O: Klien tampak lebih nyaman
S: klien mengatakan dapat memilih aktifitas yang
konsisten dan sesuai dengan kemampuannya
O: klien tampak lebih nyaman dan rileks
|
|
X.
EVALUASI
|
Tgl/jam
|
DP
|
EVALUASI
|
TTD
|
|
20/9/2016
18.00
21/9/2016
|
1
II
III
I
II
III
|
S: klien mengatakan masih sesak nafas, secret
keluar tapi baru sedikit
O : auscultasi belum menunjukkan perbaikan yang
berarti
-
RR 30 x /
menit
-
Whezzing (
+ )
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi untuk posisi ½ duduk ,
salbutamol 2 x 1 tablet, nebulizer combivent / 8 jam
S : klien mengatakan dada masih terasa berat saat
bernafas
O : klien masih terlihat sesak dan tidak nyaman
saat bernafas
-
RR 30
x/menit
-
Terpasang
oksigen 2 L / menit
A : masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi untuk posisi ½ duduk,
pantau TTV, pemberian oksigen
S : klien mengatakan tubuhnya masih terasa lemas
saat beraktifitas,
0 : klien beraktifitas ringan kemudian
berirtirahat karena merasa lemah
-
TD 110/70
mmhg
-
Suhu : 36,7
C
-
RR : 30 x/
menit
A : masalah belum teratas
P : monitor tanda- tanda vital klien
S: klien mengatakan masih sesak nafas berkurang,
secret mulai keluar banyak
O : auscultasi menunjukkan perbaikan yang
berarti
-
RR 24 x /
menit
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi untuk posisi ½ duduk ,
salbutamol 2 x 1 tablet, nebulizer combivent / 8 jam
S : klien mengatakan dada masih terasa berat
saat bernafas berkurang
O : klien sudah terlihat nyaman
-
RR 24
x/menit
-
Terpasang
oksigen 2 L / menit
A : masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi untuk posisi ½ duduk,
pantau TTV, pemberian oksigen
S : klien mengatakan tubuhnya masih terasa lemas
saat beraktifitas,
0 : klien beraktifitas ringan kemudian
berirtirahat karena merasa lemah
-
TD 110/70 mmhg
-
Suhu : 36,5
C
-
RR : 24 x/
menit
A : masalah belum teratasi
P : monitor tanda- tanda vital klien
|
Isma
Isma
Isma
Isma
Isma
Isma
|
No comments:
Post a Comment