ASUHAN
KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY. W
DENGAN
HIPERTENSI DI RUANG BOUGENVILE
RSUD
KABUPATEN BATANG
Disusun
Untuk Memenuhi Tugas Stase Keperawatan Gerontik
Oleh
:
ADIN SUTANTO, S.Kep
NIM
1708202
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA
HUSADA
SEMARANG
2017
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY. W
DENGAN HIPERTENSI DI RUANG BOUGENVILE
RSUD KABUPATEN BATANG
A. PENGKAJIAN
1.
Identitas
Pengkajian dilakukan pada tanggal 26 September 2017 jam
15.00 wib di Ruang Bougenvile.
a.
Nama : Ny. W
b.
Usia : 73 tahun
c.
Jenis Kelamin : Perempuan
d.
Status Pernikahan : Menikah
e.
Agama : Islam
f.
Alamat : Banjiran Warung Asem Batang
g.
Pekerjaan : -
h.
Dx. Medis : Hipertensi Emergency
i.
No.Rm : 340256
j.
Tanggal Masuk : 25 September 2017
Identitas Penanggung Jawab
a.
Nama : Tn. I
b.
Usia : 40 tahun
c.
Alamat : Banjiran Warungasem,
Batang
d.
Pekerjaan : Wiraswata
e.
Hubungan dengan penerima :
Anak
2.
Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri di bagian belakang
kepala.
3.
Riwayat Kesehatan
a.
Riwayat kesehatan sekarang
Pasien merasa lemas ± 3hari di rumah, tidak
berobat. Pada tanggal 25 September 2017 jam 14.30 keluarga mengantar klien ke UGD RSUD Batang dengan keluhan nyeri
kepala (pusing) mengeluh badan lemas tidak enak badan. Keluarga mengatakan mempunyai
riwayat hipertensi. TD 200/122 mmHg, RR 26 x/menit, Nadi 120x/menit, suhu 360C.
P
: Peningkatan tekanan darah
Q
: Nyeri cekot – cekot
R
: Nyeri di bagian kepala
S
: Skala 6
T : Nyeri terus menerus
Pasien tampak meringis menahan sakit kepala
yang sangat hebat, pasien tampak gelisah. Lalu di UGD diberikan terapi infuse
RL 20 tetes/menit, injeksi Ceftriaxon 1 gr, Ranitidin 25 mg, Piracetam 3 gr,
Norages 500 mg. lalu dokter menyarankan untuk opname.
b.
Riwayat kesehatan yang lalu
Pasien mengatakan mempuyai riwayat hipertensi sejak 8 tahun yang lalu, pasien pernah di opname dengan
masalah hipertensi
c.
Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan bahwa dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menurun yaitu hipertensi.
d.
Genogram
 |
|||
 |
|||
Keterangan :
|
: perempuan : Tinggal serumah
: meninggal : Hubungan dengan keluarga
4.
Lingkungan Tempat Tinggal
Keluarga mengatakan rumah yang dihuni beratap genteng, lantai
keramik, terdapat pintu dan cendela, mempunyai kamar mandi dan WC di dalam
rumah. Keadaan sekitar lingkungan dan rumah cukup bersih, rumah disapu 2 x
sehari, ada tempat sampah di dalam rumah, ada selokan untuk pembuangan limbah
rumah tangga.
5.
Pola Pengkajian Fungsional
a.
Pola persepsi – management
kesehatan
Menururut klien, kesehatan itu sangat
penting, apalagi usia sudah tua harus sehat
b.
Pola nutrisi metabolik
Sebelum sakit klien makan 3 x dalam sehari, selama sakit makan 3 x
sehari. makan hanya ½ porsi dari makanan yang disajikan, jenis makanan bubur,
lauk dan sayur, klien mengatakan tidak nafsu makan karena makanan yang
disajikan rasanya hambar.
c.
Pola eliminasi
BAK : Sebelum sakit klien BAK 3-5 kali/hari , dan selama sakit klien
BAK 3-5 x/hari dengan konsistensi warna kuning, bau khas urine
BAB : Sebelum sakit klien BAB 1 kali/hari dengan konsistensi warna
kuning, lembek, bau khas feses dan selama sakit klien mengatakan sudah 4 hari
belum BAB.
d.
Pola latihan aktivitas
|
No
|
Macam ADL
|
Sifat
|
|
|
Mandiri
|
Tergantung
|
||
|
1
|
Makan
|
√
|
|
|
2
|
Kontinen (BAB / BAK)
|
√
|
|
|
3
|
Berpindah
|
√
|
|
|
4
|
Mandi
|
√
|
|
|
5
|
Ke kamar kecil
|
√
|
|
|
6
|
Berpakaian
|
√
|
|
Kesimpulan :
Nilai A : kemandirian
dalam hal makan, konitnen (BAB/BAK), berpindah, kekamar kecil, mandi dan
berpakaian.
e.
Pola kognitif perseptual
Persepsi Sensori : klien mengatakan nyeri di
bagian kepala
P :
saat digunakan untuk beraktivitas
Q : berdenyut
R : kepala bagian belakang
S : skala nyeri 6 (sedang)
T : berulang, nyeri datang ketika kelelahan
dan banyak pikiran.
O
: klien tampak menahan pusing, dan lemah.
Pendengaran :
Tidak ada kelainan
Penciuman :
Tidak ada kelainan/ Dalam batas normal.
Pengecapan :
Tidak ada kelainan/ Dalam batas normal.
Penglihatan :
tidak ada kelainan/dalam batas normal
Perabaan : Tidak ada kelainan/ Dalam batas normal.
Pengkajian fungsi kognitif
|
No
|
Item pertanyaan
|
Benar
|
Salah
|
|
1
|
Jam berapa sekarang ?
Jawaban : jam 3 sore
|
√
|
|
|
2
|
Tahun berapa sekarang ?
Jawaban : tahun 2016
|
√
|
|
|
3
|
Kapan ibu lahir ?
Jawaban : 11 maret 1943
|
√
|
|
|
4
|
Berapa umur ibu sekarang
?
Jawaban : 70 tahun
|
|
√
|
|
5
|
Dimana alamat ibu
sekarang ?
Jawaban : Ds. Klidang Lor
|
√
|
|
|
6
|
Berapa jumlah anggota
keluarga yang tinggal bersama ibu ?
Jawaban : 2 orang
|
√
|
|
|
7
|
Tahun ke berapa
kemerdekaan indonesia ?
Jawaban : 1945
|
√
|
|
|
8
|
Siapa nama presiden RI
sekarang ?
Jawaban : Joko Widodo
|
√
|
|
|
9
|
Coba hitung terbalik
dari 20 ke 1
Jawaban : 20, 19, 18,
17, 16, 15, .......1
|
√
|
|
|
|
JUMLAH BENAR
|
8
|
1
|
Pengkajian fungsi kognitif
didapat didapatkan skor 8 (tidak ada gangguan), karena klien
menjawab dengan benar 8 pertanyaan dari 9 pertanyaan yang diajukan.
SKALA DEPRESI
1. Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda
? Ya
2. Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan
atau kesenangan anda ?Ya
3. Apakah anda merasa kehidupan anda sepi dan kosong
?Tidak
4. Apa anda sering merasa bosan ?Tidak
5. Apa anda mempunyai semangat yang baik setiap saat
?Ya
6. Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan
terjadi pada anda ?Tidak
7. Apa anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup
anda ?Ya
8. Apakah anda sering merasa tidak berdaya ?Ya
9. Apakah anda lebih senang tinggal diwisma daripada keluar dan
mengerjakan sesuatu yang baru ?Ya
10. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan
daya ingat anda dibanding kebanyakan orang ?Tidak
11. Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang
menyenangkan ?Ya
12. Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan
anda saat ini ?Tidak
13. Apakah anda merasa penuh semangat ?Ya
14. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada
harapan ?Tidak
15. Apakah anda pkir bahwa orang lain lebih baik
keadaanya daripada anda ?Tidak
f.
Pola istirahat tidur
Klien mengatakan ketika di rumah tidak memiliki gangguan tidur,
sebelum sakit klien tidur malam selama 7 jam dan tidur siang 1-2 jam, ketika di
rawat di rumah sakit saat siang hari hanya tidur 1 jam dan malam hari klien
susah tidur biasanya klien tidur malam dirumah sakit ±5 jam karena terlalu
banyak pasien, klien merasa kegerahan.
klien saat siang hari
terkadang bisa tidur tetapi Juga terlihat sering tidak bisa tidur
g.
Pola konsep diri – persepsi
diri
1). Identitas diri : Klien mengatakan sudah tidak bekerja, dirumah
dengan suami
2). Peran diri
: Klien menyadari tentang
perannya sebagai seorang nenek
3). Ideal diri :
Klien mengatakan bahwa hidupnya sekarang menyenangkan dan klien merasa bahwa
keadaannya bahagiaya
4). Harga diri
: Klien mengatakan bahwa dirinya nenek yang sayang dan disayangi cucunya
5). Citra tubuh : Klien menerima
kondisi tubuhnya saat ini
h.
Pola peran dan hubungan
Klien mengatakan mempunyai suami dan tinggal
bersama suaminya dirumah, klien mempunyai anak 8 dan 27 cucu 4 buyut. Hubungan
klien dengan keluarga dan tetangga baik
i.
Pola reproduksi/seksual
Klien adalah seorang perempuan, klien sudah menoupose
dan memiliki 8 anak.
j.
Pola pertahanan diri
Klien
mengatakan jika mempunyai masalah klien mengatasinya dengan sholat dan dzikir.
k.
Pola keyakinan dan nilai
Sehari
hari menjalankan dan mengikuti kegiatan agama dirumah, klien melakukan sholat
jamaah di mushola
6.
Pemeriksaan Fisik
a.
Tanda – tanda vital
TD : 132/91 mmHg
N : 83 x/menit
S : 36,40C
RR : 23
x/menit
b.
Pemeriksaan head to toe
1)
Kepala : Bentuk kepala mesosephal, agak kotor,
sedikit berbau, rambut beruban mudah dicabut dan tidak ada lesi, pusing (-)
2)
Mata : Isokor, reflek pupil simetris, konjungtiva
tidak anemis, sclera tidak ikteric, tidak ptosis, koordinasi gerak mata
simetris dan mampu mengikuti pergerakan benda secara terbatas.
3)
Hidung dan telinga : Hidung(Simetris, bersih, tidak ada polip hidung, kadang tampak nafas cuping
hidung sewaktu sesak nafas).Telinga(Simetris, bersih, tidak
ada tanda peradangan ditelinga/ mastoid. Cerumen tidak ada, reflek suara baik
dan tidak berdengung).
4)
Mulut dan tenggorokan : Bibir tidak cyanosis,
mukosa mulut lembab, tonsil tidak membesar.
5)
Leher : Tidak tampak retraksi suprasternal, pembesaran kelenjar getah
bening tidak teraba.
6)
Dada
Bentuk normal,
pengembangan simetris, tidak ada retraksi dinding dada.
7)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di IC V- VI
sinistra..
Perkusi : Terdengar suara pekak.
Auskultasi : Terdengar bunyi jantung I-II.
8)
Paru-paru
Inspeksi : Simetris, statis dinamis
Palpasi : Tactil fremitus normal
Perkusi : Terdengar suara sonor seluruh
lapisan paru
Auskultasi : Tidak terdengar suara ronchi
9)
Abdomen
Inspeksi : Datar, tidak ad lessi pada abdomen
Auskultasi : bising usus normal
Palpasi : tidak teraba pembesaran hati dan limpa, ada nyeri tekan pada simpisis pubis
Perkusi : tympani.
10)
Punggung
Tidak ada lessi, Punggung klien bengkok ke kiri karena
pernah jatuh 20 yang lalu.
11) Genetalia
Bersih,
normal, tidak ada penyakit kelamin, tidak ada hemoroid.
12)
Ekstremitas
Tidak
ada sianosis, akral hangat, tidak ada kelemahan otot, refleks fisiologis ada refleks
patologis tidak ada capilary refill < 2 dtk
13)
Kulit
Warna
sawo matang, lembab, ada luka
tetapi sudah kering, elastis terpasang
infus RL 20 tetes/menit.
B. ANALISA DATA
|
NO.
|
Tanggal
|
Data
|
Masalah Keperawatan
|
|
1.
|
26/9/2017
|
S : Klien mengatakan menderita hipertensi sejak 4 tahun
yang lalu hingga sekarang. Klien mengeluh sakit kepala.
Pengkajian nyeri yang didapatkan :
P :
saat digunakan untuk beraktivitas
Q : berdenyut
R : kepala bagian belakang
S : skala nyeri 6 (sedang)
T : berulang, nyeri datang ketika
kelelahan dan banyak pikiran.
O : klien tampak menahan pusing, dan lemah.
Pemeriksaan TTV :
TD : 132/91 mmhg
N
: 83
x/menit
RR : 23 x/menit
S
: 36,4oC
|
Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis
|
|
2.
|
26/9/2017
|
S: Klien mengatakan
ketika di rumah tidak memiliki gangguan tidur, sebelum sakit klien tidur
malam selama 7 jam dan tidur siang 1-2 jam, ketika di rawat di rumah sakit
saat siang hari hanya tidur 1 jam dan malam hari klien susah tidur biasanya
klien tidur malam dirumah sakit ±5 jam karena terlalu banyak pasien, klien merasa kegerahan.
O : klien saat siang hari terkadang bisa tidur tetapi Juga terlihat sering tidak
bisa tidur
Pemeriksaan TTV :
TD : 132/91 mmhg
N
: 83
x/menit
RR : 23 x/menit
S : 36,4 oC
|
Gangguan Pola Tidur
berhubungan dengan kondisi fisik
|
C. PRIORITAS DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1.
Nyeri akut berhubungan dengan
inflamasi
2.
Gangguan Pola
Tidur berhubungan dengan kondisi fisik
D. RENCANA TINDAKAN
KEPERAWATAN
|
NO
|
TANGGAL
|
DX.KEP
|
TUJUAN DAN KH
|
INTERVENSI
|
TTD
|
|
1
|
26/09/2017
|
Nyeri
|
Tujuan:
setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x7 jam gangguan
rasa nyeri (pusing) dapat teratasi
KH :
penerima manfaat tampak
rileks, sehat, skala nyeri 1 (ringan)
|
1.
Observasi keadaan umum
2.
Monitor tanda-tanda vital
3.
Kaji nyeri pada penerima
manfaat
4.
Ajarkan cara mengatasi nyeri
dengan tehnik distraksi relaksasi
5.
Berikan penjelasan mengenai
penyakit hipertensi
6.
Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian terapy
|
Dita
|
|
2
|
26/9/2017
|
Gangguan pola tidur
|
Tujuan : setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 3x7 jam diharapkan pola tidur PM dapat tercukupi
KH :
1.
Pola Tidur PM tercukupi
2.
Penerima manfaat tampak lebih rileks
|
1.
Bina hubungan saling percaya
dengan Klien
2.
Identifikasi situasi yang
mencetuskan gejala kurang tidur.
3.
Identifikasi metode koping
yang digunakan dalam menghadapi gejala kurang tidur.
4.
Identifikasi tanda – tanda
gejala kurang tidur
5.
Ajarkan Klien cara mengatasi kurang tidur
|
Dita
|
E. TINDAKAN KEPERAWATAN
|
Tanggal/waktu
|
No Dx Kep
|
Implementasi
|
Respon PM
|
TTD
|
|
26/9/2017 jam 15.00 WIB
16.30 WIB
17.00
18.15 WIB
19.30 WIB
11.00 WIB
|
I
I
I
I, II
II
II
|
Mengobservasi keadaan umum Klien
Memonitor TTV klien
Mengkaji Nyeri klien
Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
kepada Klien untuk mengurangi nyeri
Mengidentifikasi penyebab gangguan pola tidur
Mengidentifikasi tanda-tanda kurang tidur Klien
|
S : Klien mengatakan
kepalanya agak pusing, kaki dan tangan
kemeng-kemeng
O : Klien tampak lemah
dan hanya rebahan di tempat tidur
S: Klien mengatakan
bersedia untuk di tensi berbaring
O: Klien tampak tenang
TD : 130/90 mmhg
N : 76 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36 oC
S: klien mengatakan kepalanya pusing.
P : saat digunakan untuk beraktivitas
Q : berdenyut
R : kepala bagian
belakang
S : skala nyeri 4
(sedang)
T : berulang, nyeri
datang ketika kelelahan dan banyak pikiran
O: Klien tampak menahan
rasa sakit.
S: Klien mengatakan
bersedia di ajari teknik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi nyeri
O: Klien mampu
mempraktekkan teknik relaksasi nafas dalam yang diajarkan oleh perawat.
S: Klien mengatakan sering merasakan sulit tidur setelah bangun pada
tengah malam.
O: Klien tampak kurang tidur
TD : 130/90 mmhg
N : 76 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36 oC
S: Klien mengatakan kalau gelisah, tidurnya kurang
O: Klien tampak gelisah, kurang fokus saat diajak
berbincang-bincang.
|
Dita
|
|
Rabu, 27/09/2017
jam 15.00 WIB
16.30 WIB
17.00 WIB
18.15 WIB
19.20 WIB
20.30 WIB
|
I
I
I
I, II
II
II
|
Mengobservasi keadaan umum Klien
Memonitor TTV Klien
Mengkaji Nyeri Klien
Meminta Klien melakukan teknik relaksasi
nafas untuk mengurangi nyeri.
Mengkaji pola tidur Klien
Mengajarkan Klien melakukan relaksasi otot progresif
|
S:
Klien mengatakan kepalanya masih pusing, kaki dan tangan kemeng-kemeng
O: Klien tampak lemah
dan hanya rebahan di tempat tidur
S: Klien mengatakan
bersedia untuk di tensi
O: Klien tampak tenang
TD : 130/90mmhg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36 oC
S: Klien mengatakan kepalanya pusing.
P : saat digunakan untuk beraktivitas
Q : berdenyut
R : kepala bagian
belakang
S : skala nyeri 4
(sedang)
T : berulang, nyeri
datang ketika kelelahan dan banyak pikiran
O: Klien tampak menahan
rasa sakit.
S: Klien mengatakan
bersedia melakukan teknik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi nyeri
O: Klien tampak mampu
mempraktekkan teknik relaksasi nafas dalam yang diajarkan oleh perawat.
S: Klien mengatakan tidurnya agakcukup
O: Klien tampak lebih rileks
S: Klien mengatakan bersedia melakukan kegiatan relaksasi otot progresif
seperti yang telah diajarkan oleh perawat.
O: Klien tampak lebih tenang
|
Dita
|
|
Kamis, 28/09/2017
jam 09.00 WIB
09.30 WIB
10.00 WIB
10.15 WIB
10.30 WIB
11.00 WIB
|
I
I
I
I
I
II
|
Mengobservasi keadaan umum Klien
Memonitor TTV Klien
Mengkaji Nyeri Klien
Meminta Klien melakukan teknik relaksasi
nafas dalam untuk mengurangi nyerinya
Memberikan penkes mengenai hipertensi pada
Klien
Mengajarkan Klien cara relaksasi otot progresif
|
S:
Klien mengatakan kepalanya masih pusing, kaki dan tangan kemeng-kemeng
O: Klien tampak lemah
dan hanya rebahan di tempat tidur
S: Klien mengatakan
bersedia untuk di tensi
O: Klien tampak tenang
TD : 140/90mmhg
N : 80 x/menit
RR : 18 x/menit
S : 36 oC
S: Klien mengatakan pusingnya sudah agak berkurang.
P : saat digunakan untuk beraktivitas
Q : berdenyut
R : kepala bagian
belakang
S : skala nyeri 3
T : berulang, nyeri
datang ketika kelelahan dan banyak pikiran
O: Klien tampak menahan
rasa sakit.
S: Klien mengatakan
bersedia melakukan teknik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi nyeri.
O: PM tampak mampu
mempraktekkan teknik relaksasi nafas dalam yang diajarkan oleh perawat.
S: Klien mengatakan
menjadi lebih paham mengenai hipertensi setelah diberikan penjelasan
O: Klien tampak
S: Klien mengatakan bersedia diajari cara relaksasi otot progresif
O: Klien tampak lebih tenang
setelah diajari cara relaksasi otot progresif.
|
Dita
|
F. CATATAN PERKEMBANGAN
|
Tanggal/waktu
|
No Dx Kep
|
Evaluasi
|
TTD
|
|
Selasa , 26/09/2017
Jam 20.30 WIB
|
I
II
|
S:
Klien mengatakan kepalanya agak pusing, kaki dan tangan kemeng-kemeng
O: Klien tampak lemah
dan hanya rebahan di tempat tidur
TD : 130/90 mmhg
N
: 76 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36 oC
A: Masalah nyeri
belum teratasi
P: Ulangi intervensi
no 1,2,3,4,6
S: Klien mengatakan belum bisa tidur nyenyak
O: PM tampak lemah
TD : 130/90 mmhg
N
: 76 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36 oC
A: Masalah gangguang
tidur belum teratasi
P: Ulangi intervensi
no. 5 dan lanjutkan intervensi no. 6
|
Dita
|
|
Rabu, 27/09/2017
jam 20.30 WIB
|
I
II
|
S :
Klien mengatakan kepalanya masih pusing, kaki dan tangan kemeng-kemeng
O: Klien tampak lemah
dan hanya rebahan di tempat tidur
TD : 130/90mmhg
N
: 80 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36 oC
A: Masalah nyeri
belum teratasi
P: Ulangi intervensi
1-6
S: Klien mengatakan tidurnyqnya sudah
agak enak
O: Klien tampak
lebih tenang
A: Masalah gangguan
tidur belum teratasi
P: Lanjutkan
intervensi no. 7
|
Dita
|
|
Kamis, 26/09/2016
Jam 13.30 WIB
|
I
II
|
S:
klien mengatakan kepalanya masih pusing, kaki dan tangan kemeng-kemeng
O: Klien tampak lemah
dan hanya rebahan di tempat tidur
A: TD : 140/90mmhg
N
: 80 x/menit
RR : 18 x/menit
S : 36 oC
A:
Masalah nyeri belum teratasi
P:
Ulangi intervensi no 1-6
S: Klien mengatakan tidurnya sudah
agak enak
O: Klien tampak
lebih tenang
A: Masalah gangguan
tidur teratasi
P:
Optimalkan intervensi 1-7
|
Dita
|
No comments:
Post a Comment