Resume Ret Urine IGD

RESUME PADA Tn D DENGAN DIAGNOSA RETENSI URIN DAN OBSERVASI DYSPNEU DI IGD RSUD BATANG

A.    IDENTITAS

IDENTITAS PASIEN

Nama                           : Tn  D

Usia                             : 80 Thn

Jenis kelamin               : Laki-laki

Agama                         : Islam

Pekerjaan                     : Tidak bekerja

Suku / bangsa              : Jawa

Tanggal Masuk            : 28 Agustus 2017       Pukul : 15.10

No RM                        : 388639

Diagnosa Medis          : Retensi Urin , Observasi Dyspneu

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama                                       : Tn A

Jenis kelamin                           : Laki - laki

Pekerjaan                                 : Buruh

Hubungan dengan pasien        : Anak

B.     KEADAAN PASIEN SECARA UMUM

-          Pasien mengatakan sesak nafas dan batuk batuk

-          Pasien tampak tidak nyaman karena menahan sakit pada perut yang tidak bisa BAK.

C.     KELUHAN UTAMA / ALASAN MASUK RS

Pasien mengeluh tidak bisa BAK sejak tadi sore. Kurang lebih 7 hari sebelumnya pasien dipasang DC, dan baru dilepas tadi pagi di puskesmas Warungasem.

D.    PENGKAJIAN PRIMER

a.       AIRWAY

Pasien mengalami batuk

b.      BREATHING
Pasien mengalami sesak nafas, suara nafas rochi, RR : 32x/menit

c.       CIRCULATION

Td : 140/90 mmHg

Bunyi jantung normal, oedem pada ektremitas bawah (kaki kanan dan kiri)

d.      DISABILITY

Kesadaran Umum : Sadar

Kesadaran : Composmentis

e.       EKSPOSURE / ENVIRONMENT / EVENT

Tidak ada cidera dileher maupun tulang belakang.

E.     PENGKAJIAN SEKUNDER

a.       Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien datang ke IGD pada tanggal 21 Agustus 2017 sekitar pukul 15.10 diantar keluarga. Paisen mengeluh tidak bisa BAK sejak tadi sore. Kurang lebih 7 hari sebelumnya pasien dipasang DC, dan baru dilepas tadi pagi di puskesmas Warungasem.

Pasien mengatakan sesak nafas.

b.      Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga mengatakan bahwa pasien merupakan perokok aktif. Kurang lebih 5 hari sebelumnya pasien dipasang DC, dan baru dilepas tadi siang di puskesmas Subah. Namun riwayat gangguan BAK sebelumnya disangkal.

c.       Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai darah tinggi, dan penyakit DM

d.      Anamnesa Singkat (AMPLE : Allergi, Medikasi, Nyeri, Terakhir Kali Makan, Event of Injury / Penyebab Injury)

Alergi : pasien tidak memiliki alergi terhadap obat maupun makanan

Medikasi : tidak ada

Nyeri : nyeri pada abdomen karena tidak bisa BAK

Terakhir kali makan : terakir kali makan sore hari dengan porsi setengah

Event of injury : tidak ada

e.       Pemeriksaan Head To Toe

o   Kepala : bentuk mesocepal

o   Mata : konjungtiva pucat

o   Thorax : suara paru ronchi, RR : 32x/menit, bunyi jantung normal

o   Abdomen :

§  Inspeksi : abdomen tampak cembung, tidak ada jaringan parut

§  Auskultasi : bising usus terdengar

§  Perkusi : pekak

§  Palpasi : perabaan terasa keras dibagian hipogastrik, distensi vesika urinaria

o   Ekstremitas : oedem pada kaki kanan dan kiri

F.      PEMERIKSAAN PENUNJANG (radiologi, laboratorium, dll)

Tidak ada

G.    TERAPI MEDIS (obat, cairan infuse, tranfusi, dll)

NO	Hari / tanggal	Terapi Medis	Indikasi
1	28 Agustus 2017	Terapi O2	3-4 Liter/menit
2	28 Agustus 2017	Infuse RL	20 tpm
3	28 Agustus 2017	ceftriaxon	2 x 1 gr
4	28 Agustus 2017	furosemid	1 Amp
5	28 Agustus 2017	salbutamol	2 x 2 gr
6	28 Agustus 2017	Pemasangan DC

H.    ANALISA DATA

NO	TGL / JAM	SYMPTOM	ETIOLOGI	PROBLEM
1	28-8-2017	DS : -  Pasien mengeluh tidak bisa BAK sejak tadi sore. Kurang lebih 5 hari sebelumnya pasien dipasang DC, dan baru dilepas tadi siang di puskesmas Subah DO : -     Pasien tampak tidak nyaman karena menahan sakit pada perut yang tidak bisa BAK. -     Td : 140/90 mmHg -     Oedem pada ektremitas bawah (kaki kanan dan kiri) -     Inspeksi : abdomen tampak cembung, tidak ada jaringan parut -     Auskultasi abdomen : bising usus terdengar -     Perkusi abdomen : pekak -     Palpasi abdomen : perabaan terasa keras dibagian hipogastrik, distensi vesika urinaria	Ketidakmampuan kandung kemih untuk berkontraksi dengan adekuat, infeksi bladder, gangguan neurology	Retensi urine
2	28-8-2017	DS : -    Pasien mengatakan sesak nafas dan batuk batuk -    Keluarga mengatakan bahwa pasien merupakan perokok aktif. DO : -    Pasien mengalami sesak nafas, suara nafas rochi, RR : 32x/menit	Penurunan kemampuan paru	Pola nafas tidak efektif ,dyspnea

I.       DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA

NO	TGL/JAM	DIAGNOSA	PRIORITAS
1	28 Agustus 2017	Retensi urine berhubungan dengan Ketidakmampuan kandung kemih untuk berkontraksi dengan adekuat, infeksi bladder, gangguan neurology	II
2	28 Agustus 2017	Pola nafas tidak efektif ,dyspnea berhubungan dengan Penurunan kemampuan paru	I

J.       RENCANA KEPERAWATAN

NO DX	TGL/JAM	TUJUAN & KRITERIA HASIL	INTERVENSI	RASIONAL
1	28/8/2017	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 15 menit pola nafas efektif dengan kriteria hasil : 1.      RR dalam rentang normal (16-24x/menit) 2.      Pasien tidak sesak nafas	1.     Monitor RR 2.     Berikan posisi nyaman yaitu semi fowler 3.     Berikan oksigen melalui kanul	1. Untuk memonitor frekuensi pernafasan 2. Untuk memudahkan klien bernafas 3. Memaksimalkan pernafasan dan menurunkan kerja nafas
2	28/8/2017	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 15 menit retensi urin dapat diatasi dengan kriteria hasil : 1.     Tidak teraba distensi kandung kemih 2.     Kandung kemih kosong secara penuh 3.     Tidak ada residu 100-200 cc 4.     Bebas dari ISK 5.     Urine dapat keluar 6.     Tidak ada spasme bladder	1.      Pasang kateter 2.      Monitor intake dan output 3.      Monitor penggunaan obat antikolinergik 4.      Ajarkan klien dan keluarga untuk menjaga posisi urine bag 5.      Monitor tanda dan gejala ISK	1.    Untuk membantu pengeluaran urin 2.    Untuk mengetahui jumlah cairan yang masuk dan keluar 3.    Obat antikolinergik adalah obat yang mempengaruhi fungsi persarafan. Sel saraf satu dengan yang lainnya berkomunikasi melalui zat yang disebut sebagai neurotransmitter. Salah satu neurotransmitter utama di tubuh kita adalah asetilkolin. Asetilkolin bekerja pada saraf parasimpatis, yakni saraf yang memiliki efek relaksasi tubuh dan melemaskan otot . obat ini digunakanan salah satunya pada kelainan pada saluran kencing, seperti radang kantung kemih, radang saluran kencing; 4.    Supaya tidak terjadi refluks abdomen 5.    Untuk memberikan pengobatan lebih awal dari ISK

K.    IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO DX	TGL/JAM	IMPLEMENTASI	EVALUASI	TTD
1	28-8-2017	-    Memberikan oksigen melalui kanul dengan aliran 3-4 L/menit -    Memberikan posisi semi fowler	S : -   klien mengatakan sesak nafas berkurang O : -  02 dengan aliran 3-4L/menit -  Posisi semifowler -  RR : 26 x/menit A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intrevensi NIC : memberikan terapi O2
2	28-8-2017	-    Memasang kateter -    Mengajarkan klien dan keluarga untuk menjaga posisi urine bag -    Memonitor intake dan output -    Memonitor penggunaan obat antikolinergik -    Memonitor tanda dan gejala ISK	S : -    Klien mengatakan sakit perut sedikit berkurang karena urin sudah keluar -    Keluarga mengatakan sudah paham O : -    Memasang kateter -    Klien tampak lebih nyaman -    Setelah dipasang DC keluar urine ± 550 cc, kuning jernih. -    Injeksi ceftriaxon 1gr, injeksi furosemid 1 ampul A : Masalah teratasi P : Pertahankan intervensi -       Memonitor intake dan output -       Memonitor tanda dan gejala ISK