ASKEP GADAR HT ICU

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAR DARURAT PADA Ny. S

DENGAN HIPERTENSI DI RUANG ICU

RSUD KABUPATEN BATANG

             

A.    PENGKAJIAN

1.      Identitas

a.    Identitas Klien

     No RM                                    :  362146

     Nama                                       :  Ny. S

     Umur                                       :  60 tahun

     Jenis Kelamin                          :  Perempuan

     Agama                                     :  Islam

     Pendidikan Terakhir                :  SMP

     Pekerjaan                                 :  IRT

     Alamat                                    :  Kauman Batang

     Tanggal Masuk                        :  6 Agustus 2017

     Tanggal Pengkajian                 :  7 Agustus 2017  

     Kamar/Ruang Rawat              :  ICU

b.    Identitas Penanggung Jawab

     Nama Penanggung Jawab       :  Tn M

     Pekerjaan PJ                            :  Buruh

     Hubungan dengan Klien         :  Anak kandung

     Sumber Informasi                   :  Keluarga klien

2.      Riwayat Kesehatan

a.    Keluhan utama

Penurunan tingkat kesadaran

b.    Riwayat kesehatan sekarang

Keluarga klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit, klien mengeluh pusing. Kemudian oleh keluarga langsung dibawa ke RSUD Batang pada tanggal 6 Agustus 2017, pukul 09.45 wib. Di IGD diperiksa TTV didapatkan Tekanan Darah = 190/100 mmHg, Nadi = 88 x/mnt, Suhu = 37,5⁰C, Rr = 25 x/mnt. Klien di IGD mendapatkan teraphy infus RL 20 tts/mnt, injeksi ondancentron 3 x 4 mg, paracetamol tab 3 x 500 mg, candesartan 1 x 16 mg, klien kemudian dirawat di ruang Melati. Tanggal 6 Agustus 2017, jam 10.30 wib klien masuk ICU atas advist dokter, dengan keluhan kesadaran klien menurun, badan panas, tekanan darah tinggi (190/100 mmHg).

c.    Riwayat kesehatan masa lalu

Keluarga klien mengatakan, klien mempunyai riwayat hipertensi 1 tahun yang lalu, kalau klien mengeluh pusing biasanya berobat ke puskesmas. Sebelumnya klien tidak pernah dirawat di Rumah Sakit. Klien tidak mempunyai alergi makanan maupun obat-obatan

d.   Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga klien mengatakan, dalam keluarga ada yang mempunyai riwayat penyakit hipertensi dan sudah meninggal dunia yaitu bapaknya klien.

3.      Genogram

 

Keterangan :

           : Laki –laki                                          : Pasien                        

           : Perempuan                                        : Meninggaldunia

           :  Tinggalserumah                               : Perkawinan

            : Hubungankeluarga

4.      Lingkungan Tempat Tinggal

Keluarga klien mengatakan, klien tinggal dengan anaknya yang nomer 2, keluarga mengatakan lingkungan rumahnya bersih, rapih, setiap pagi dan sore dibersihkan, ada WC dan  kamar mandi, sumber air dari PAM 

5.      Pola Fungsional Kesehatan

a.    Pola persepsi dan manajemen kesehatan

Keluarga klien mengatakan, klien tidak  kontrol tekanan darah secara rutin. Kalau mengeluh pusing saja klien baru berobat ke puskesmas

b.    Pola aktifitas dan latihan

Keluarga klien mengatakan, klien tidak bekerja, aktifitas sehari-hari memasak, membersihkan rumah dan mengasuh cucu.

c.    Pola istirahat dan tidur

Keluarga mengatakan klien di rumah tidak memiliki gangguan tidur, ketika dirawat di Rumah Sakit klien banyak tidur

d.   Pola nutrisi dan metabolik

Keluarga mengatakan selama di rumah sebelum sakit klien makan 3 x sehari, satu porsi habis. Selam sakit klien makan dan minum lewat selang NGT, sehari 3 x 150 cc susu/cair.

e.    Kebutuhan Oksigen

Airway        : Klien tidak terlihat sesak nafas

                      Tidak terdapat sumbatan jalan nafas

                 Breathing    : RR : 24 x/mnt

                                       Irama pernafasan reguler

                     Tidak terdapat pernafasan cuping hidung

                     Pengembangan dada kanan dan kiri sama

                     Tidak menggunakan otot bantu pernafasan

                 Circulation  : TD               : 184/100 mmHg

                     Nadi            : 85x/mnt

                     Suhu badan : 37.2⁰C

                     Akral           : hangat

f.     Pola eliminasi

Keluarga mengatakan,  selama dirawat di rumah sakit klien BAK lewat DC, warna urine kuning jernih, urine 700 cc, klien belum BAB.               

g.    Pola kognitif – persepsi

Persepsi         : -

Pendengaran  : -

Penciuman     : -

Pengecapan    : -

Penglihatan    : -

Perabaan        : -  

h.    Pola konsep diri

-

i.      Pola koping

Keluarga mengatakan, jika ada masalah klien mengatasinya dengan berbicara denga anak-anaknya dan suami

j.      Pola seksual reproduksi

-            

k.    Pola peran dan hubungan

Keluarga mengatakan, klien adalah seorang ibu 2 orang anak dan nenek dari

2 orang cucu. Dalam keluarga, hubungan dan interaksi berjalan dengan baik.

Klien juga berhubungan baik dengan lingkungan sekitarnya

l.      Pola nilai dan kepercayaan

Kebiasaan menjalankan ibadah

Keluarga mengatakan, klien biasa menjalankan ibadah sholat 5 waktu di mushola, selama dirawat klien tidak menjalankan sholat

6.      Pemeriksaan Fisik

a.       Data Klinik

No	Jenis pemeriksaan	Tanggal pemeriksaan
		7 Agustus 17	8 Agustus 17	9 Agustus 17
1.	Tekanan darah	170/90gmHg	162/89 mmHg	156/84 mmHg
2.	Nadi	78 x/ menit	74 x/ menit	69x/ menit
3.	Pernafasan	24 x/ menit	24 x/ menit	20 x/ menit
4.	Suhu badan	37,80C	37,60C	37,80C

b.      Keadaan Umum

Keadaan umum : lemah

Kesadaran : Samnolen, GCS : E2 M5 V3, pupil isokor Ø 3 mm, reflek

                    cahaya +/+

Status gizi: A : BB sebelum sakit : 55 kg

                         BB selama sakit : 52 kg

                                           TB : 155 cm

                   B : Hb = 14.5 g/dl

                         Lekosit = 8.72 10^3/ul

                         Trombosit = 273 10^3/ul

                   C : Kesadaran samnolen, konjungtiva tidak pucat, keadaan

                         umum lemah

                   D : Cair/sonde RG

c.       Pemeriksaan Head To Toe

1)        Kepala

Inspeksi : bentuk kepala mesochepal, rambut belum beruban, kulit

                kepala berminyak, tidak ada lesi

Palpasi  : tidak terdapat benjolan pada kepala klien

2)        Mata

Inspeksi : mata simetris antara kanan dan kiri,  sclera tidak ikterik,

                konjungtiva tidak pucat

Palpasi   : -

3)        Hidung

Inspeksi : tidak terdapat pernapasan cuping hidung, tidak terlihat

                adanya lesi dan pembengkakan, septum nasal simetris,

                terpasang NGT, terpasang kanul oksigen 5 ltr/mnt

Palpasi   : -

4)        Mulut

Inspeksi : mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis, gigi terlihat kurang

                bersih, lidah kotor            

Palpasi   : -

5)        Telinga

Inspeksi : simetris antara kanan dan kiri, tidak ada serumen, tidak

                 terlihat adanya pembengkakan

Palpasi   : -

6)        Leher

Inspeksi : tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran

                kelenjar thiroid, tidak ada lesi

Palpasi  : tidak teraba pembesaran kelenjar thiroid

7)        Dada

a). Dada luar

     Inspeksi : bentuk dada simetris, terpasang elektroda 5 line

     Palpasi   : teraba pergerakan otot dinding dada

b). Dada dalam

     i). Paru-paru

          Inspeksi    : pengembangan dada kanan dan kiri sama, teratur,

                             irama pernafasan reguler

          Palpasi      : tactil fremitus antara kanan dan kiri sama, ekspansi

                             paru baik

          Perkusi     : terdengar bunyi sonor pada seluruh lapang paru

          Auskultas : terdengar bunyi vesikuler pada seluruh lapang paru

   ii). Jantung     

         Inspeksi     : tidak tampak pulsasi katup, tidak tampak ichtus

                             cordis

         Palpasi       : ichtus cordis tidak teraba,

         Perkusi      : terdengar bunyi redup

         Auskultasi : terdapat bunyi loop dup di S1 dan S2

8)        Abdomen

Inspeksi    : tidak terdapat adanya jaringan parut, tidak terlihat adanya

                    lesi

Palpasi      : tidak terdapat benjolan/massa                     

Perkusi      : terdengar bunyi timpani

Auskultasi : terdengar bunyi bising usus 8 x/mnt

9)        Genetalia dan anus

Inspeksi : tidak ada pembengkakan pada labiya mayor, terpasang DC

                 pada genetalia, warna urine kuning jernih, urine 700 cc,

                 tidak terdapat hemoroid pada anus              

Palpasi    : -

10)    Ekstremitas

a). Ekstremitas atas : tidak terdapat lesi, akral teraba hangat, tidak ada

                                  oedem, terpasang infus RL 20 tpm dengan

                                  menggunakan alat infus pump pada tangan kanan

                                  klien, sedangkan tangan kiri klien terpasang

                                  mancet TD.                        

b). Ekstremitas bawah :  tidak terdapat lesi, tidak ada oedem, akral

                                  teraba hangat.

 

                                        3         5                                               

 

                                        2         5

   

Keterangan :

0 : kontraksi otot tidak terdeteksi

1 : kejapan yang hampir tidak terdeteksi/bekas kontraksi dengan

     observasi

2 : pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeliminasi grafitasi

3 : pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan tidak melawan

     Tahanan

4 : pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit tahanan

5 : pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpa adanya kelelahan

     otot

7.      Pengkajian Khusus ( Format Terlampir )

a.    Status fungsional ( Katz Indeks )

b.    Skala Norton

8.      Pemeriksaan Penunjang

a.    Px. Labotatorium tgl 7 Agustus 2017

Pemeriksaan	Hasil	Satuan	Nilai Rujukan
CBC    Lekosit    Eritrosit    Hemoglobin    Hematokrit                     MCV    MCH    MCHC    Trombosit    RDW-SD    RDW-CV Diff Count    Neutrofil    Limfosit    Monosit    Eosinofil    Basofil    Limfosit Absolut LED    LED 1 Jam    LED 2 Jam KIMIA KLINIK    Glukosa sewaktu    Ureum    Creatini	10.72 H 5.15     14.5     44.1     85.6     29.9     34.9     261     42     13.5 H 77.6 L 16.9     4.5     0.7     0.3    1.83 H 30.0 H 45.0 H 147     28.0 H 0.96	10^3/ul 10^6/ul g/dl % fL pg g/dl 10^3/ul Fl % % % % % % 10^3/ul mm/jam mm/2 jam mg/dl mg/dl mg/dl	4.50 – 11.00 4.50 – 5.30 14.0 – 18.0 37.0 – 49.0 78.0 – 98.0 25.0 – 35.0 31.0 – 37.0 150 – 450 37 – 54 11 – 16 42 – 74 17 – 45 2.0 – 8.0 0.0 – 5.0 0 – 1 0.90 – 5. 20 < 10 < 20 70 – 140 10.0 – 50.0 0.50 – 0.90

b.    Px. Laboratorium tgl 7 Agustus 2017

Pemeriksaan	Hasil	Satuan	Nilai Rujukan
SERO IMUNOLOGI     Anti TB     Anti HBs     HBs Ag	Negatif Negatif Negatif		Negatif Negatif Negatif

c.    Px. Laboratorium tgl 21 Agustus 2017

Pemeriksaan	Hasil	Satuan	Nilai Rujukan
ELEKTROLIT    Calcium Serum    Natrium    Kalium    Chlorida	10.0     147.0     3.8 H 110.0	mg/dl mmol/l mmol/l mmol/l	8.80 – 10.20 135.0 – 155.0 3.6 – 55 95.0 – 108.0

9.      Teraphy Medik

a.    Infus RL 20 tpm

b.    Injeksi Ceftriaxon 1 x 2 gr

c.    Injeksi Ranitidin 2 x 50 mg

d.   Injeksi Pantoprazole 1 x 1 gr

e.    Infus Paramol 4 x 500 mg

f.     Amlodipin tab 1 x 10 mg

g.    Candesartan 1 x 16 mg

B.     PENGELOMPOKAN DATA

DATA SUBJEKTIF

DATA OBJEKTIF

-

1.    Klien makan/minum lewat NGT 2.    Sehari makan 3 x 150 cc 3.    Diit cair 4.    Terpasang NGT pada hidung 5.    Mukosa bibir kering 6.    Konjungtiva tidak pucat 7.    Bising usus 8 x/mnt 8.    BB sebelum sakit : 55 kg 9.    BB selama sakit : 52 kg 10.    TB : 155 cm 11.    HB : 14.5 g/dl 12.    Terpasang kanul oksigen pada hidung 5 ltr/mnt 13.    Tidak terdapat sumbatan jalan nafas 14.    RR : 24 x/mnt 15.    TD : 170/100 mmHg 16.    Nadi : 78 x/mnt 17.    Suhu badan : 37,80C 18.    Akral teraba hangat 19.    BAK lewat DC 20.    Keadaan umum lemah 21.    Kesadaran samnolen 22.    GCS : E2 M3 V3 23.    Pupil isokor Ø 3 mm 24.    Reflek cahaya +/+ 25.    Terpasang DC 26.    Terpasang infus RL 20 x/mnt pada tangan kanan 27.    Skor Norton : 7 (kemungkinan besar terjadi dikubitus) 28.    Nilai Katz Indeks pada Ny. T yaitu : G (ketergantungan pada ke enam fungsi)

C.    ANALISA DATA

No	Data Fokus	Etiologi	Problem
1	DS : - DO : -Kesadaran samnolen -GCS : E2 M3 V3 -Keadaan umum lemah -Pupil isokor Ø 3 mm -Reflek cahaya +/+ -Terpasang kanul oksigen   pada hidung 5 ltr/mnt -Tidak terdapat sumbatan   jalan nafas -RR : 24 x/mnt -TD : 170/109 mmHg -Nadi : 78 x/mnt -Suhu badan : 37,80C -Akral teraba hangat	Gangguan pertukaran	Ketidakefektifan perfusi jaringan (serebral)
2	DS : - DO : -Klien makan/minum lewat  NGT -Sehari makan 3 x 150 cc -Diit cair -Terpasang NGT pada hidung -Mukosa bibir kering -Konjungtiva tidak pucat -Bising usus 8 x/mnt -BB sebelum sakit : 55 kg -BB selama sakit : 52 kg -TB : 152 cm -HB : 13.4 g/dl -Terpasang infus RL 20   x/mnt pada tangan kanan	Faktor biologis (penurunan kesadaran)	Resiko ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
3.	DS : - DO : -Keadaan umum lemah -Kesadaran samnolen -GCS : E2 M3 V3 -Pupil isokor Ø 3 mm -Reflek cahaya +/+ -Terpasang kanul oksigen   pada hidung 5 ltr/mnt -Terpasang DC - Skor Norton : 7    (kemungkinan besar terjadi     dikubitus) -Nilai Katz Indeks pada Ny.   T yaitu : G (ketergantungan   pada ke enam fungsi)	Penurunan kesadaran	Resiko injuri

D.    DIAGNOSA KEPERAWATAN (BERDASARKAN PRIORITAS DIAGNOSA)

1.    Ketidakefektifan perfusi jaringan (serebral) berhubungan dengan gangguan pertukaran ditandai dengan kesadaran samnolen, GCS : E2 M3 V3, keadaan umum lemah, pupil isokor Ø 3 mm, reflek cahaya +/+, terpasang kanul oksigen pada hidung 5 ltr/mnt, tidak terdapat sumbatan jalan nafas, RR : 24 x/mnt, TD : 170/109 mmHg, nadi : 78 x/mnt, suhu badan : 37,8⁰C, akral teraba hangat.

2.    Resiko ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor biologis (penurunan kesadaran) ditandai dengan klien makan/minum lewat NGT, sehari makan 3 x 150 cc, diit cair, terpasang NGT pada hidung, mukosa bibir kering, konjungtiva tidak pucat, bising usus 8 x/mnt, BB sebelum sakit : 55 kg, BB selama sakit : 52 kg, TB : 152 cm, HB : 13.4 g/dl, terpasang infus RL 20 x/mnt pada tangan kiri.

3.    Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran ditandai dengan keadaan umum lemah, kesadaran samnolen, GCS : E2 M3 V3, pupil isokor Ø 3 mm, reflek cahaya +/+, terpasang kanul oksigen pada hidung 5 ltr/mnt, terpasang DC, Skor Norton : 7 (kemungkinan besar terjadi dikubitus), Nilai Katz Indeks pada Ny. B yaitu : G (ketergantungan pada ke enam fungsi)

E.     RENCANA KEPERAWATAN

NO DP	TUJUAN DAN KRITERIA HASIL	INTERVENSI	TTD
1	Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam perfusi jaringan efektif dengan kriteria hasil : NOC 5 : Perfusi Jaringan : Serebral terpenuhi dibuktikan dengan kesadaran meningkat, fungsi motorik meningkat, fungsi persepsi sensorik meningkat, tanda-tanda vital dalam batas normal	NIC 1 : Promosi Perfusi Serebral : 1.Monitor kesadaran klien 2.Monitor status respirasi 3.Kolaborasi obat-obatan    untuk mempertahankan    status hemodinamik NIC 3 : Pemantauan Neurologis : 1.Monitor tanda-tanda vital 2.Monitor pupil : gerakan,    kesimetrisan, reaksi pupil 3.Monitor kesadaran,    orientasi, GCS dan status    memori
2	Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan kriteria hasil : NOC 5 : Status Gizi : Asupan Makanan Dan Cairan terpenuhi dibuktikan dengan mengkonsumsi nutrisi yang adekuat, identifikasi kebutuhan nutrisi.	NIC 8 : Manajemen Nutrisi : 1.Monitor pola makan klien 2.Kolaborasi dengan ahli gizi    tentang kebutuhan kalori    dan tipe makanan yang    dibutuhkan 3.Monitor intake nutrisi dan     kalori 4.Monitor pemberian     masukan cairan lewat     parenteral NIC 10 : Pemantauan Nutrisi: 1.Berikan makanan lewat    NGT 2.Monitoring intake kalori    dan gizi 3.Monitoring turgor kulit 4.Monitor kalori dan intake     nutrisi
3	Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperaatan selama 1x8 jam terjadi peningkatan status keselamatan injuri dengan kriteria hasil : NOC 3 : Perilaku Pencegahan Jatuh terpenuhi dibuktikan dengan bebas dari cidera, pencegahan cidera	NIC 2 : Manajemen Lingkungan : Keamanan : 1.Berikan posisi yang aman     untuk pasien dengan     meningkatkan observasi     pasien 2.Beri pengaman tempat tidur 3.Periksa sirkulasi periper     dan status neurologi 4.Monitor integritas kulit     pasien 5.Mandikan klien

F.     TINDAKAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)

HARI TANGGAL PUKUL	NO . DP	IMPLEMENTASI	RESPON PASIEN	TTD
Senin 7/8/2017 15.10 wib	3	Memandikan klien	DS : - DO : -Klien tampak bersih -Klien tidur di atas   tempat tidur -Keadaan umum   lemah
15.30 wib	3	Memonitor integritas kulit klien	DS: - DO: -Akral teraba hangat -Turgor kurang -Tidak ada tanda-   tanda dikubitus
15.45 wib	3	Memberikan posisi yang aman untuk klien meningkatkan observasi klien	DS: - DO: -Klien tidur dengan   posisi terlentang -Tangan dan kaki   difiksasi/diikat   dengan kasa -Tangan kiri terpasang   mancet TD
15.50 wib	3	Memberikan pengaman tempat tidur	DS: - DO: -Klien tidur d atas   tempat tidur dengan   terpasang pengaman   di sisi kanan dan kiri   tempat tidur
16.00 wib	1	Memonitor kesadaran dan GCS	DS: - DO: -Kesadaran samnolen -Keadaaan umum   lemah -GCS : E2 V3 M4
16.05 wib	1	Memonitor pupil : gerakan, kesimetrisan, reaksi pupil	DS: - DO : -Pupil isokor Ø 3 mm -Reflek cahaya +/+
16.10 wib	1	Memonitor tanda-tanda vital	DS: - DO : -TD : 175/96 mmHg -Nadi : 79 x/mnt -RR : 20 x/mnt -Suhu : 37,80C -Tangan kiri terpasang   mancet TD
17.00 wib	1	Memonitor tanda-tanda vital	DS: - DO: -TD : 184/105 mmHg -Nadi : 76 x/mnt -RR : 20 x/mnt -Suhu : 37,90C -Tangan kiri terpasang   mancet TD
17.10 wib	2	Memberikan makanan lewat NGT	DS: - DO: -Makanan yang   disajikan 1 porsi   habis (150 cc) -Makanan msuk lewat   NGT -Diit cair/sonde RG -Klien tidak muntah
17.20 wib	1	Memberikan obat amlodipin 10 mg dan candesartan 16 mg yang telah di puyer lewat NGT	DS: - DO: -Obat amlodipin 10   mg dan candesartan   16 mg telah masuk   lewat NGT -Klien tidak muntah
17.30 wib	2	Monitor pemberian masukan cairan lewat parenteral	DS: - DO: -Terpasang infus RL   20 tts/mnt pada   tangan kanan klien -Infus terpasang   menggunakan alat   infus pump -Tetesan infus lancar -Tidak ada tanda-   tanda plebitis
18.00 wib	1	Memonitor tanda-tanda vital	DS: - DO: -TD : 171/109 mmHg -Nadi : 78 x/mnt -RR : 20 x/mnt -Suhu : 37,70C -Tangan kiriterpasang   mancet TD
18.10 wib	1	Memberikan injeksi ranitidin 50 mg dan infus paramol 500 mg / IV	DS : - DO : -Obat ranitidin 50 mg   dan paramol 500 mg   telah masuk melalui   selang infus dengan   lancar -Tidak nampak   adanya alergi setelah   obat dimasukkan -Klien tidak kesakitan   saat diinjeksi
19.00 wib	1	Memonitor tanda-tanda vital	DS: - DO : -TD : 191/110 mmHg -Nadi : 80 x/mnt -RR : 24 x/mnt -Suhu : 37,80C -Tangan kiriterpasang   mancet TD
20 .00 wib	1	Memonitor tanda-tanda vital	DS: - DO: -TD : 186/109 mmHg -Nadi : 79 x/mnt -RR : 22 x/mnt -Suhu : 37,90C -Tangan kiriterpasang   mancet TD
21.00 wib	1	Memonitor tanda-tanda vital	DS: - DO: -TD : 181/109 mmHg -Nadi : 78 x/mnt -RR : 22 x/mnt -Suhu : 37,90C -Tangan kiriterpasang   mancet TD
Selasa 8/8/2017 15.00 wib	3	Memandikan klien	DS: - DO : -Klien tampak bersih -Klien tidur di atas   tempat tidur -Keadaan umum   lemah
15.30 wib	3	Memonitor integritas kulit klien	DS : - DO : -Akral teraba hangat -Turgor kurang -Tidak ada tanda-   tanda dikubitus
15.35 wib	3	Memberikan pengaman tempat tidur	DS : - DO : -Klien tidur d atas   tempat tidur dengan   terpasang pengaman   di sisi kanan dan kiri   tempat tidur
15.40 wib	1	Memonitor kesadaran dan GCS	DS : - DO : -Kesadaran samnolen -Keadaaan umum   lemah -GCS : E2 V3 M4
15.45 wib	1	Memonitor pupil : gerakan, kesimetrisan, reaksi pupil	DS : - DO : -Pupil isokor Ø 3 mm -Reflek cahaya +/+
16.00 wib	1	Memonitor tanda-tanda vital	DS : - DO : -TD : 160/86 mmHg -Nadi : 74 x/mnt -RR : 20 x/mnt -Suhu : 37,60C -Tangan kiriterpasang   mancet TD
16.30 wib	2	Monitor pemberian masukan cairan lewat parenteral	DS : - DO : -Terpasang infus RL   20 tts/mnt pada   tangan kanan klien -Infus terpasang   menggunakan alat   infus pump -Tetesan infus lancar -Tidak ada tanda-   tanda plebitis
17.00 wib	1	Memonitor tanda-tanda vital	DS : - DO : -TD : 167/84 mmHg -Nadi : 76 x/mnt -RR : 20 x/mnt -Suhu : 37,80C -Tangan kiriterpasang   mancet TD
17.10 wib	2	Memberikan makanan lewat NGT	DS : - DO : -Makanan yang   disajikan 1 porsi   habis (150 cc) -Makanan msuk lewat   NGT -Diit cair/sonde RG -Klien tidak muntah
17.15 wib	1	Memberikan obat amlodipin 10 mg dan candesartan 16 mg yang telah di puyer lewat NGT	DS: - DO : -Obat amlodipin 10   mg dan candesartan   16 mg telah masuk   lewat NGT -Klien tidak muntah
18.00 wib	1	Memonitor tanda-tanda vital	DS : - DO : -TD : 160/86 mmHg -Nadi : 74 x/mnt -RR : 20 x/mnt -Suhu : 37,60C -Tangan kiriterpasang   mancet TD
18.10 wib	1	Memberikan injeksi ranitidin 50 mg dan infus paramol 500 mg / IV	DS : - DO : -Obat ranitidin 50 mg   dan paramol 500 mg   telah masuk melalui   selang infus dengan   lancar -Tidak nampak   adanya alergi setelah   obat dimasukkan -Klien tidak kesakitan   saat diinjeksi
19.00 wib	1	Memonitor tanda-tanda vital	DS : - DO : -TD : 171/94 mmHg -Nadi : 78 x/mnt -RR : 22 x/mnt -Suhu : 37,80C -Tangan kiriterpasang   mancet TD -Keadaan umum   lemah
20.00 wib	1	Memonitor tanda-tanda vital	DS : - DO : -TD : 176/91 mmHg -Nadi : 76 x/mnt -RR : 20 x/mnt -Suhu : 37,70C -Tangan kiriterpasang   mancet TD -Keadaan umum   lemah
21.00 wib	1	Memonitor tanda-tanda vital	DS : - DO : -TD : 172/87 mmHg -Nadi : 78 x/mnt -RR : 20 x/mnt -Suhu : 37,60C -Tangan kiriterpasang   mancet TD -Keadaan umum   lemah
Rabu 9/8/2017 15.15 wib	3	Memandikan klien	DS: - DO : -Keadaan umum   lemah -Klien tampak bersih
15.45 wib	3	Memonitor integritas kulit	SD : - DO : -Akral teraba hangat -Tidak ada tanda-   tanda dikubitus -Turgor kurang
15.50 wib	3	Memberikan posisi yang aman untuk klien meningkatkan observasi klien	DS : - DO : -Klien tidur dengan   posisi terlentang -Tangan dan kaki   difiksasi
16.00 wib	1	Memonitor tanda-tanda vital	DS : - DO : -TD : 158/81 mmHg -Nadi : 69 x/mnt -RR : 20 x/mnt -Suhu : 37,80C
16.10 wib	3	Memberikan pengaman tempat tidur	DS : - DO : -Terpasang pengaman   di sisi kanan dan kiri   tempat tidur klien
16.20 wib	1	Memonitor status respirasi	DS : - DO : -Paru-paru bersih -Tidak ada sumbatan   jalan nafas -Terpasang kanul   oksigen 5 ltr/mnt   pada hidung klien
16.30 wib	1	Memonitor kesadaran dan GCS	DS : - DO : -Kesadaran samnolen -Keadaaan umum   lemah -GCS : E2 V2 M3
16.35 wib	1	Memonitor pupil : gerakan, kesimetrisan, reaksi pupil	DS : - DO : -Pupil isokor Ø 3 mm -Reflek cahaya +/+
17.00 wib	1	Memonitor tanda-tanda vital	DS : - DO : -TD : 155/78 mmHg -Nadi : 67 x/mnt -RR : 20 x/mnt -Suhu : 37,90C -Tangan kiriterpasang   mancet TD
17.15 wib	2	Memberikan makanan lewat NGT	DS : - DO : -Makanan yang   disajikan 1 porsi   habis (150 cc) -Makanan msuk lewat   NGT -Diit cair/sonde RG -Klien tidak muntah
17.25 wib	1	Memberikan obat amlodipin 10 mg dan candesartan 16 mg yang telah di puyer lewat NGT	DS : - DO : -Obat amlodipin 10   mg dan candesartan   16 mg telah masuk   lewat NGT -Klien tidak muntah
18.00 wib	1	Memonitor tanda-tanda vital	DS : - DO : -TD : 167/78 mmHg -Nadi : 68 x/mnt -RR : 20 x/mnt -Suhu : 37,90C -Tangan kiri terpasang   mancet TD
18.15 wib	1	Memberikan injeksi ranitidin 50 mg dan infus paramol 500 mg / IV	DS : - DO : -Obat ranitidin 50 mg   dan paramol 500 mg   telah masuk melalui   selang infus dengan   lancar -Tidak nampak   adanya alergi setelah   obat dimasukkan -Klien tidak kesakitan   saat diinjeksi
19.00 wib	1	Memonitor tanda-tanda vital	DS : - DO : -TD : 169/76 mmHg -Nadi : 69 x/mnt -RR : 20 x/mnt -Suhu : 37,60C -Tangan kiriterpasang   mancet TD
19.30 wib	2	Monitor pemberian masukan cairan lewat parenteral	DS : - DO : -Terpasang infus RL   20 tts/mnt pada   tangan kanan klien -Infus terpasang   menggunakan alat   infus pump -Tetesan infus lancar -Tidak ada tanda-   tanda plebitis
20.00 wib	1	Memonitor tanda-tanda vital	DS : - DO : -TD : 172/76 mmHg -Nadi : 67 x/mnt -RR : 24 x/mnt -Suhu : 37,50C
20.15 wib	1	Memonitor kesadaran dan GCS	DS : - DO : -Kesadaran samnolen -Keadaaan umum   lemah -GCS : E2 V3 M3
20.25 wib	1	Memonitor pupil : gerakan, kesimetrisan, reaksi pupil	DS : - DO : -Pupil isokor Ø 3 mm -Reflek cahaya -/+
21.00 wib	1	Memonitor tanda-tanda vital	DS : - DO : -TD : 169/76 mmHg -Nadi : 68 x/mnt -RR : 20 x/mnt -Suhu : 37,90C -Tangan kiriterpasang   mancet TD

G.    CATATAN PERKEMBANGAN

HARI TANGGAL PUKUL	DIAGNOSA KEPERAWATAN	RESPON PERKEMBANGAN	TTD
Senin 7/8/2017 21.00 wib	1	S : - O: -Keadaan umum lemah      -Kesadaran samnolen      -GCS : E2 V3 M4      -Pupil isokor Ø 3 mm      -Reflek cahaya +/+      -TD : 181/109 mmHg      -Nadi : 78 x/mnt      -Rr : 22 x/mnt      -Suhu : 37,90C      -Obat amlodipin 10 mg dan        candesartan 16 mg telah masuk        lewat NGT      -Injeksi ranitidin 50 mg dan        infus paramol 500 mg telah        masuk/IV    A : Masalah belum teratasi   P  : Lanjutkan intervensi       NIC 1 : Promosi Perfusi       Serebral :      1.Monitor kesadaran klien      2.Monitor status respirasi      3.Kolaborasi obat-obatan         untuk mempertahankan         status hemodinamik      NIC 3 : Pemantauan Neurologis:      1.Monitor tanda-tanda vital      2.Monitor pupil : gerakan,         kesimetrisan, reaksi pupil      3.Monitor kesadaran,         Orientasi dan GCS
	2	S : - O : -Makan habis 1 porsi (150 cc)         lewat NGT       -Diit cair/sonde RG       -Klien tidak muntah       -Terpasang infus RL 20 tts/mnt         dengan menggunakan alat         infus pump pada tangan kanan         klien       -Tidak ada tanda-tanda plebitis A : Masalah belum teratasi P  : Lanjutkan intervensi       NIC 8 : Manajemen Nutrisi :       1.Monitor pemberian          masukan cairan lewat          parenteral       NIC 10 : Pemantauan Nutrisi:       1.Berikan makanan lewat          NGT       2.Monitoring turgor kulit
	3	S : - O : -Keadaan umum lemah       -Akral teraba hangat       -Turgor kurang       -Tidak ada tanda-tanda         dikubitus       -Tangan dan kaki klien difiksasi       -Tangan kiri terpasang mancet        TD       -Terpasang pengaman di sisi         kanan dan kiri tempat tidur         klien A : Masalah belum teratasi P  : Lanjutkan intervensi       NIC 2 : Manajemen       Lingkungan : Keamanan :       1.Berikan posisi yang aman          untuk pasien dengan          meningkatkan observasi          pasien       2.Beri pengaman tempat tidur             4.Monitor integritas kulit          pasien       5.Mandikan klien
Selasa 8/8/2017 20.00 wib	1	S : - O: -Keadaan umum lemah      -Kesadaran samnolen      -GCS : E2 V3 M4      -Pupil isokor Ø 3 mm      -Reflek cahaya +/+      -TD : 172/87 mmHg      -Nadi : 78 x/mnt      -Rr : 20 x/mnt      -Suhu : 37,60C      -Obat amlodipin 10 mg dan        candesartan 16 mg telah masuk        lewat NGT      -Injeksi ranitidin 50 mg dan        infus paramol 500 mg telah        masuk/IV      -Tidak nampak adanya alergi        setelah obat injeksi        dimasukkan    A : Masalah belum teratasi   P  : Lanjutkan intervensi       NIC 1 : Promosi Perfusi       Serebral :      1.Monitor kesadaran klien      2.Monitor status respirasi      3.Kolaborasi obat-obatan         untuk mempertahankan         status hemodinamik      NIC 3 : Pemantauan Neurologis:      1.Monitor tanda-tanda vital      2.Monitor pupil : gerakan,         kesimetrisan, reaksi pupil      3.Monitor kesadaran,         Orientasi dan GCS
	2	S : - O : -Makan habis 1 porsi (150 cc)         lewat NGT       -Diit cair/sonde RG       -Klien tidak muntah       -Terpasang infus RL 20 tts/mnt         dengan menggunakan alat         infus pump pada tangan kanan         klien       -Tidak ada tanda-tanda plebitis A : Masalah belum teratasi P  : Lanjutkan intervensi       NIC 8 : Manajemen Nutrisi :       1.Monitor pemberian          masukan cairan lewat          parenteral       NIC 10 : Pemantauan Nutrisi:       1.Berikan makanan lewat          NGT       2.Monitoring turgor kulit
	3	S : - O : -Keadaan umum lemah       -Akral teraba hangat       -Turgor kurang       -Tidak ada tanda-tanda         dikubitus       -Tangan dan kaki klien difiksasi       -Terpasang pengaman di sisi         kanan dan kiri tempat tidur         klien A : Masalah belum teratasi P  : Lanjutkan intervensi       NIC 2 : Manajemen       Lingkungan : Keamanan :       1.Berikan posisi yang aman          untuk pasien dengan          meningkatkan observasi          pasien       2.Beri pengaman tempat tidur
Rabu 9/8/2017 21.00 wib	1	S : - O : -Kesadaran samnolen       -GCS : E2 V3 M3       -Pupil isokor Ø 3 mm       -Reflek cahaya -/+       -Keadaan umum lemah       -TD : 169/76 mmHg       -Nadi : 68 x/mnt       -Rr : 20 x/mnt       -Suhu : 37,90C       -Obat amlodipin 10 mg dan         candesartan 16 mg telah         masuk lewat NGT       -Injeksi ranitidin 50 mg dan         infus paramol 500 mg telah         masuk/IV       -Tidak nampak adanya alergi         setelah obat injeksi         dimasukkan       -Paru-paru bersih       -Tidak ada sumbatan jalan nafas       -Terpasang kanul oksigen 5         ltr/mnt pada hidung klien   A : Masalah belum teratasi   P  : Lanjutkan intervensi       NIC 1 : Promosi Perfusi       Serebral :      1.Monitor kesadaran klien      2.Monitor status respirasi      3.Kolaborasi obat-obatan         untuk mempertahankan         status hemodinamik      NIC 3 : Pemantauan Neurologis:      1.Monitor tanda-tanda vital      2.Monitor pupil : gerakan,         kesimetrisan, reaksi pupil      3.Monitor kesadaran,         Orientasi dan GCS
	2	S : - O : -Makan habis 1 porsi (150 cc)         lewat NGT       -Diit cair/sonde RG       -Klien tidak muntah       -Terpasang infus RL 20 tts/mnt         dengan menggunakan alat         infus pump pada tangan kanan         klien       -Tidak ada tanda-tanda plebitis A : Masalah belum teratasi P  : Lanjutkan intervensi       NIC 8 : Manajemen Nutrisi :       1.Monitor pemberian          masukan cairan lewat          parenteral       NIC 10 : Pemantauan Nutrisi:       1.Berikan makanan lewat          NGT       2.Monitoring turgor kulit
	3	S : - O : -Keadaan umum lemah       -Akral teraba hangat       -Turgor kurang       -Tidak ada tanda-tanda         dikubitus       -Tangan dan kaki klien difiksasi       -Terpasang pengaman di sisi         kanan dan kiri tempat tidur         klien A : Masalah belum teratasi P  : Lanjutkan intervensi       NIC 2 : Manajemen       Lingkungan : Keamanan :       1.Berikan posisi yang aman          untuk pasien dengan          meningkatkan observasi          pasien       2.Beri pengaman tempat tidur

PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL

(Katz Indeks)

NO	AKTIVITAS	MANDIRI	TERGANTUNG
1	Mandi                          Mandiri : Bantuan hanya pada satu bagian mandi (seperti punggung atau ekstremitas yang tidak mampu) atau mandi sendiri sepenuhnya Tergantung : Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh, bantuan masuk dan keluar dari bak mandi, serta tidak mandi sendiri		a
2	Berpakaian Mandiri : Mengambil baju dari lemari, memakai pakaian, melepaskan pakaian, mengancingi/ mengikat pakaian. Tergantung : Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya sebagian		a
3	Ke Kamar Kecil Mandiri : Masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian membersihkan genetalia sendiri Tergantung : Menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil dan menggunakan pispot		a
4	Berpindah Mandiri : Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk duduk, bangkit dari kursi sendiri Bergantung : Bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur atau kursi, tidak melakukan satu, atau lebih perpindahan		a
5	Kontinen Mandiri : BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri Tergantung : Inkontinensia parsial atau total; penggunaan kateter,pispot, enema dan pembalut (pampers)		a
6	Makan Mandiri : Mengambil makanan dari piring dan menyuapinya sendiri Bergantung : Bantuan dalam hal mengambil makanan dari piring dan menyuapinya, tidak makan sama sekali, dan makan parenteral ( NGT )		a

Keterangan :

Beri tanda (a) pada point yang sesuai kondisi klien

Analisis Hasil : nilai Katz Indeks pada Ny. S yaitu ( G )

Nilai A            : Kemandirian dalam hal makan, kontinen ( BAK/BAB ), berpindah, ke

                          kamarkecil, mandi dan berpakaian.

Nilai B             : Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut

Nilai C             : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan

Nilai D            : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan satu                         fungsitambahan

Nilai E             : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar                         kecil,dan satu fungsi tambahan.

Nilai F             : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar                         kecil,berpindah dan satu fungsi tambahan

Nilai G            : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut

SKOR NORTON

(untuk menilai potensi dekubitus)

NO	HAL YANG DIKAJI	SKOR
1	KONDISI FISIK UMUM :	4
	Baik	4
	Lumayan	3
	Buruk	2  a
	Sangat Buruk	1
2	KESADARAN :	4
	Komposmentis	4
	Apatis	3
	Konfus / soporus	2  a
	Stupor / koma	1
3	AKTIFITAS :	4
	Ambulan	4
	Ambulan dengan bantuan	3
	Hanya bisa duduk	2
	Tiduran	1  a
4	MOBILITAS :	4
	Bergerak bebas	4
	Sedikit terbatas	3
	Sangat terbatas	2
	Tak bisa bergerak	1  a
5	INKONTINES :	4
	Tidak	4
	Kadang – kadang	3
	Sering Inkontinesia urin	2
	Inkontinensia alvi & urin	1  a
	SKOR TOTAL	7

Kategori skor 15 - 20 = Kecil sekali / takterjadi

                        12 - 15 = Kemungkinan kecil terjadi

                        < 12 = Kemungkinan besar terjadi